同安区开心幼儿园学校师生健康情况记录表

您好！为更好地保障师生安全，请您准确如实填写健康情况登记表，我们会严格保护个人隐私，谢谢您的支持与配合！

Q1:学校名称

填空1

Q2:教职工/学生姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:出生日期

日期

Q5:咳嗽、咳痰持续2周以上

是

否

Q6:反复咳出的痰中带血

是

否

Q7:反复发热持续2周以上

是

否

Q8:夜间经常出汗

是

否

Q9:无法解释的体重明显下降

是

否

Q10:经常容易疲劳或呼吸短促

是

否

Q11:同住的家人中2年内是否有肺结核病人

是

否

Q12:不同住但经常见面的亲戚朋友中2年内是否有肺结核病人

是

否

Q13:先天性心脏病

是

否

Q14:哮喘

是

否

Q15:癫痫病

是

否

Q16:伤残

是

否

Q17:如存在伤残情况，请写明具体部位

填空1

Q18:过敏史

是

否

Q19:如有过敏史，请写明具体过敏原

填空1

Q20:其它特殊情况（如有其它疾病或做过其它手术，请尽量填写详细）

填空1

Q21:教职工/家长签名

填空1

Q22:联系方式

填空1

Q23:填表时间

日期

同安区开心幼儿园学校师生健康情况记录表

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