柏年长寿抗衰医学中心面诊前健康问卷

Q1:基本信息

Q2:性别

Q3:您从哪里了解到我们？

:第一部分：您的健康目标

:这一部分帮助我们理解您最关心什么——这是所有方案的起点。

Q4:1. 您本次最希望改善的健康问题是什么？（请按重要性排序，1为最重要）

Q5:2. 如果用一句话描述您现在的身体状态，您会怎么说？

Q6:3. 您希望一年后的自己，在健康上有什么不同？

:第二部分：生活方式评估

Q7:6. 您的睡眠情况如何？（可多选）

Q8:7. 您通常几点睡觉？几点起床？

Q9:8. 工作日与周末作息是否一致？

:9. 您的饮食及饮水习惯：

Q10:10. 三餐是否规律：

Q11:11. 每日饮水量：

Q12:12. 您如何描述您的日常饮食：（可多选）

Q13:13. 您是否经常饮酒：

Q14:14. 您是否吸烟：

Q15:15. 您的运动习惯：

Q16:16. 如规律运动，主要类型：（可多选）

Q17:17. 您的工作和生活压力水平如何？（0-10分，0为完全无压力，10为极度高压）

Q18:18. 您认为自己应对压力的能力：

:第三部分：功能医学七大生理功能评估

:评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是

:一：消化与吸收（Assimilation）

:消化系统是身体的“营养输入口”——吃进去的东西能不能被充分吸收，决定了后续所有功能的基础。

Q19:9. 消化与吸收评估   （评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）

:二：免疫与防御（Defense & Repair）

:免疫系统是身体的“安保系统”——防御力强不强，决定了您容不容易被外界攻击击倒。

Q20:10. 免疫与防御评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）

:三：能量与代谢（Energy）

:能量系统是身体的“发动机”——马力足不足，决定了您每天的精力和活力。

Q21:11. 能量与代谢评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）

:四：排毒与生物转化（Biotransformation）

:排毒系统是身体的“垃圾处理厂”——处理能力好不好，决定了体内有没有“垃圾”堆积。

Q22:12. 排毒与生物转化评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）

:五：细胞通信（Communication）

:通信系统是身体的“信号网络”——激素和神经递质是全身的“总司令部”，信号乱了，全身跟着乱。

Q23:13. 细胞通信评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）

:六：细胞运输（Transport）

:运输系统是身体的“物流网络”——氧气和营养能不能及时送到，决定了每个细胞能不能吃饱、能不能修复。

Q24:14. 细胞运输评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）

:根系七：结构完整性（Structural Integrity）

:结构系统是身体的“骨架和外壳”——从细胞膜到骨骼肌肉，结构稳不稳，决定了身体的支撑力和修复力。

Q25:15. 结构完整性评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）

:第四部分：您的健康历史（过去的痕迹）

Q26:16. 您目前是否被诊断患有以下慢性疾病？（可多选）

Q27:18. 您是否了解以下抗衰老概念？（可多选）

Q28:17. 您最担心衰老带来的哪些变化？（可多选，按重要性排序）

:第五部分：您对衰老的认知与决策偏好

Q29:15. 您目前正在服用哪些药物或保健品？（请列出名称、剂量、服用时长）

Q30:16. 您是否有以下情况？（可多选）

Q31:20. 您对以下哪些服务感兴趣？（可多选）

Q32:19. 对于健康管理，您更倾向于：