学生过敏情况调查问卷

亲爱的同学/家长您好,为保障在校期间饮食、活动安全,预防过敏突发事件,现开展过敏情况摸底调查。本问卷信息仅用于学校内部安全管理,严格保密。提示:建议同步告知家长,未成年人最好由家长协助填写,确保信息准确。⚠️重要提醒:问卷仅为过敏情况自查,不等于医院专业过敏原检测结果,如有严重过敏史(过敏性休克、喉头水肿等)请务必在下方备注,并告知校医。

Q1:姓名

填空1

Q2:班级

填空1

Q3:性别

男
女

Q4:家长联系电话

填空1

Q5:是否有既往过敏就诊记录

是
否

Q6:食物类过敏原 (多选)

无食物过敏
牛奶、鸡蛋、花生、坚果(核桃/杏仁等)
海鲜(鱼虾蟹)贝类、芒果、菠萝
小麦、大豆、芝麻、辣椒
其他食物过敏原

Q7:发生过敏后的症状 (多选)

皮肤:红疹、瘙痒、荨麻疹
口鼻:打喷嚏、流鼻涕、嘴唇肿胀
消化道:腹痛、呕吐、腹泻
呼吸道:咳嗽、胸闷、呼吸困难
严重:过敏性休克、喉头水肿
仅轻微不适
无

Q8:过敏发作速度

接触后几分钟~半小时内发作(高风险)
数小时后发作
不确定

Q9:是否曾因为过敏去急诊 / 住院

是
否

Q10:是否常备急救药物(如肾上腺素笔)(多选)

是
否
药物名称

Q11:在学校食堂就餐,是否需要规避特定食材? (多选)

是
否
需要规避的食材
学生过敏情况调查问卷
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