学生过敏情况调查问卷
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亲爱的同学/家长您好,为保障在校期间饮食、活动安全,预防过敏突发事件,现开展过敏情况摸底调查。本问卷信息仅用于学校内部安全管理,严格保密。提示:建议同步告知家长,未成年人最好由家长协助填写,确保信息准确。⚠️重要提醒:问卷仅为过敏情况自查,不等于医院专业过敏原检测结果,如有严重过敏史(过敏性休克、喉头水肿等)请务必在下方备注,并告知校医。
Q1:姓名
Q2:班级
Q3:性别
Q4:家长联系电话
Q5:是否有既往过敏就诊记录
Q6:食物类过敏原 (多选)
Q7:发生过敏后的症状 (多选)
Q8:过敏发作速度
Q9:是否曾因为过敏去急诊 / 住院
Q10:是否常备急救药物(如肾上腺素笔)(多选)
Q11:在学校食堂就餐,是否需要规避特定食材? (多选)
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