2026年9月学校教职工结核病筛查个人健康状况询问

您好！为了全面了解各学校教职工个人情况，朱泾社区卫生服务中心对朱泾镇各学校教职工和学生进行网上调查。我们将非常感谢您参加此次调查活动，请耐心完成填写。本调查是记名方式，只收集个人基本信息，绝不外泄。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:电话：

填空1

Q4:你的家人、同事、朋友等关系密切人员是否为疑似过确诊结核病病人？

是

否

Q5:你是否出现咳嗽咳痰≥2周的情况？你是否有咯血或痰中带有血丝？

是

否

Q6:近两周，是否出现发热（以午后低热为主）？

是

否

Q7:近两周，是否出现全身乏力，夜间盗汗、消瘦等症状？

是

否

Q8:你在（暑假/寒假）假期内___（是/否）发生过传染病或疑似传染病（如肺结核、疑似肺结核等）。

是

否

Q9:如有发生，为_________________（所患传染病或疑似传染病名称），并请提供医疗机构的诊疗资料。

填空1

Q10:目前，该病___（是/否）已治愈，如治愈，请提供相关证明。

是

否

2026年9月学校教职工结核病筛查个人健康状况询问

关于

3周前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷