学生基本情况调查表

您好！为更好地了解学生成长环境、提供有针对性的关怀与支持，我们开展本次学生基本情况调查。请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于学生教育管理与帮扶工作，将严格保密，感谢您的配合！

Q1:请填写学生姓名

填空1

Q2:请填写学生所在年级

高中一年级

高中二年级

高中三年级

Q3:请填写学生性别

男

女

Q4:请填写学生所在班级

填空1

Q5:请填写父亲/男性监护人姓名

填空1

Q6:请填写父亲/男性监护人联系电话

填空1

Q7:请填写母亲/女性监护人姓名

填空1

Q8:请填写母亲/女性监护人联系电话

填空1

Q9:请选择学生家庭类型（可多选）

普通双亲家庭

留守儿童家庭（父母双方外出务工，长期由亲属或他人监护）

单亲家庭

离异家庭

重组家庭

孤儿（由福利机构或亲属监护）

其他特殊家庭情况

Q10:若家庭存在特殊困难（如经济困难、家庭成员长期患病、家庭遭遇重大变故等），请在此简要说明

填空1

Q11:若学生存在特殊身体情况（如先天疾病、慢性疾病、过敏史、肢体残障、视力/听力/言语障碍等），请在此简要说明

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Q12:若学生存在特殊心理情况（如情绪敏感、适应困难、既往心理干预史、需要重点心理关怀等），请在此简要说明

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Q13:您认为需要学校特别关注或协助的其他事项，可在此补充说明

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学生基本情况调查表

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