医疗险投保问询表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

:一、投保人/被保人基本信息

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:出生日期

日期

Q5:手机

填空1

Q6:您目前所处行业是？

请选择一级行业

请选择二级行业

:二、健康状况问询（请如实告知，否则可能影响理赔）

Q7:近 2 年内是否曾住院治疗？

是

否

Q8: 近 2 年内是否有手术史？

是

否

Q9: 是否有长期服药史（连续服药超过 3 个月）？

是

否

Q10: 是否有以下既往病史：恶性肿瘤、糖尿病、高血压、心脏病、脑血管疾病、肝炎、肾病等？

是

否

Q11:近 1 年内是否有门诊就诊记录？

是

否

Q12:是否有吸烟、饮酒习惯？

是

否

Q13:家族中是否有遗传性疾病病史？

是

否

:三、体检报告与保险赔付记录

Q14:近 1 年内是否有体检报告？

是

否

Q15: 近 2 年内是否在保险公司有过理赔记录？

是

否

:四、投保意向信息

Q16:意向投保产品

百万医疗险

定期寿险

重疾险

其他险种（请说明）

Q17:计划投保保额（元）

100万

200万

300万

其他保额（请说明）

Q18:保障期限

1年期

5年期

10年期

其他保额（请说明）

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4周前

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