保山市农村留守老人健康脆弱性评价及影响因素统计分析问卷

您好！我们正在开展保山市农村留守老人健康脆弱性相关调研，旨在了解农村留守老人的健康状况与相关影响因素，为完善农村老年健康服务、提升留守老人生活质量提供数据支撑。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的婚姻状况

在婚（与配偶同住）

在婚（配偶在外/分居）

丧偶

离异/未婚

Q4:您的文化程度

未上过学

小学

初中

高中/中专及以上

Q5:您目前的居住状态

独居

仅与配偶同住

与孙辈同住

与其他亲属/邻居同住

Q6:您的子女外出务工情况

无子女外出

1个子女外出

2个及以上子女外出

无子女

Q7:您与外出子女的联系频率

几乎每天联系

每周1-2次

每月1-3次

半年及以上联系一次

无外出子女

Q8:您目前的主要经济来源

劳动收入（务农/打零工等）

子女赡养

养老金/低保等社会保障

亲友资助

其他

Q9:您的家庭年人均可支配收入水平

低于当地低保标准

低保标准至当地农村居民人均可支配收入水平

高于当地农村居民人均可支配收入水平

Q10:您目前确诊的慢性病情况（可多选）

无确诊慢性病

高血压

糖尿病

心脑血管疾病（冠心病/脑卒中等）

骨关节疾病

呼吸系统疾病（慢阻肺/哮喘等）

眼部/耳部疾病

其他慢性病

Q11:您近1年内的日常生活自理能力情况（吃饭、穿衣、上下床、如厕、室内走动、洗澡）

完全可以自理，无需他人帮助

部分活动需要他人协助

大部分/完全不能自理，依赖他人照料

Q12:您近1年去乡镇及以上医疗机构就诊的便利程度

非常便利，半小时内可到达

比较便利，1小时内可到达

不太便利，1-2小时才能到达

非常不便利，2小时以上才能到达/出行困难

Q13:您是否参加了城乡居民基本医疗保险

是

否

Q14:您近1年是否接受过乡镇/村卫生室提供的免费健康体检、慢病随访等公共卫生服务

定期接受

偶尔接受

从未接受

Q15:您平时感到孤独、情绪低落的频率

几乎没有

偶尔（每月几次）

经常（每周几次）

总是

Q16:请您对自己当前的整体健康状况进行评分（1分代表非常差，5分代表非常好）

选项1

Q17:您认为目前影响自身健康的最主要困难是什么？对改善农村留守老人健康服务有什么建议？

填空1

保山市农村留守老人健康脆弱性评价及影响因素统计分析问卷

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