宁海学校九年级“一表五清”个性化关爱工作调查问卷

尊敬的家长，您好！根据上级工作要求，学校对所有孩子家庭生活情况进行全面排查，有利于老师掌握真实情况，能及时对孩子进行适当的个性化关爱。请您如实填写，感谢配合！

Q1:学生姓名：

填空1

Q2:班级

九（1）

九（2）

九（3）

九（4）

九（5）

九（6）

九（7）

九（8）

Q3:类型

一类家庭情况：单亲、父母离异或病故、父母长期务工留守儿童、父母服刑。

二类特异体质：哮喘、先天性疾病、癫痫、过敏或其他疾病。

三类是否存在以下心理健康：存在精神和心理问题、有血缘关系的家庭成员患精神疾病、平素性格内向敏感不善交流、人际关系紧张、对抗行为突出、焦虑或是其他心理问题。

四类家庭特困、外来务工子女、负面生活事件较多。

五类学业压力大学习困难。

正常。

其他。

Q4:家庭情况：

父母离异

孤儿

留守子女

单亲（父、母病故）

父母服刑

正常

其他

Q5:是否存在以下特异体质情况：

哮喘

先天性疾病

癫痫

过敏

疾病

其他

正常

Q6:是否存在以下心理健康情况？

存在精神和心理问题。

有血缘关系的家庭成员患心理疾病。

平素性格内向敏感不善交流。

人际关系紧张。

对抗行为突出。

焦虑情绪突出。

正常

其他

Q7:是否存在以下生活情况？

家庭特困。

外来务工随迁人员子女。

负面生活事件较多。

其他生活情况。

正常。

其他。

Q8:是否存在以下学习情况？

学习压力大

学习成绩差。

学习困难。

偏科严重。

正常。

其他。

Q9:填写此问卷的家长姓名：

填空1

Q10:填写此问卷的家长的手机号码：

填空1

Q11:家庭详细地址（精确到门牌号）

填空1

Q12:学生身份证号：

填空1

宁海学校九年级“一表五清”个性化关爱工作调查问卷

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