青白江区医疗机构内镜诊疗及清洗消毒工作摸底调查表

您好！为全面掌握辖区医疗机构内镜诊疗及清洗消毒工作现状，进一步规范内镜诊疗管理、保障医疗安全，现开展本次摸底调查。请各医疗机构如实填写相关信息，确保数据真实准确。感谢您的配合与支持！

Q1:医疗机构名称

填空1

Q2:机构类别

综合医院

专科医院

社区卫生服务中心/站

镇卫生院

民营医院

其他

Q3:填表人姓名

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:本单位是否开展内镜诊疗

是

否（选“否”则本表其余部分无需填写）

Q6:胃镜开展情况

开展

未开展

Q7:胃镜在用数量____条

填空1

Q8:主要使用科室

填空1

Q9:肠镜开展情况

开展

未开展

Q10:肠镜在用数量____条

填空1

Q11:肠镜主要使用科室

填空1

Q12:气管镜开展情况

开展

未开展

Q13:气管镜在用数量（条，未开展请填0）

填空1

Q14:气管镜主要使用科室

填空1

Q15:喉镜开展情况

开展

未开展

Q16:喉镜在用数量（条，未开展请填0）

填空1

Q17:喉镜主要使用科室

填空1

Q18:胆道镜开展情况

开展

未开展

Q19:胆道镜在用数量____条

填空1

Q20:胆道镜主要使用科室

填空1

Q21:内镜清洗消毒方式（可多选）

手工清洗消毒

全自动内镜清洗消毒器

送消毒供应中心

Q22:全自动内镜清洗消毒器数量______

填空1

Q23:全自动内镜清洗消毒器品牌/型号有哪些？

填空1

填空2

填空3

Q24:目前使用的内镜消毒剂（可多选）

过氧乙酸

2%戊二醛

0.5%-0.6%邻苯二甲醛

其他消毒剂

Q25:若选择“其他消毒剂”，请注明消毒剂名称

填空1

填空2

填空3

Q26:内镜清洗消毒人员数量（人）

填空1

Q27:清洗消毒人员是否持有清洗消毒培训合格证

全部持有

部分持有

均未持有

Q28:持证人员数量（人）

填空1

Q29:未持证人员的培训安排/其他说明

填空1

Q30:备注（如有其他需要说明的情况，请在此填写）

填空1

青白江区医疗机构内镜诊疗及清洗消毒工作摸底调查表

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