问卷模板免费下载：营养健康测评设计参考

您好！欢迎参与本次营养健康测评调研，本问卷为您提供问卷模板免费参考范例，帮助您科学评估日常营养摄入与健康习惯，所有数据仅用于调研分析，请根据真实情况放心作答。

Q1:您的年龄段属于？

18岁以下

18-25岁

26-35岁

36-45岁

46-60岁

60岁以上

Q2:您的性别是？

男

女

不愿透露

Q3:您目前的BMI（身体质量指数）处于哪个区间？

偏瘦（<18.5）

正常（18.5-23.9）

超重（24-27.9）

肥胖（≥28）

不清楚

Q4:您平均每天的正餐规律程度如何？

非常规律，按时吃三餐

比较规律，偶尔漏餐

不太规律，经常漏餐或时间不固定

极不规律，饮食时间随意

Q5:您日常饮食中通常包含以下哪些食物类别？

谷薯类主食

新鲜蔬菜

新鲜水果

畜禽肉类

鱼虾水产品

蛋奶及豆制品

坚果类

高糖高油加工食品

Q6:您平均每天摄入新鲜蔬菜的量大约是多少？

少于200g

200-300g

300-500g

500g以上

几乎不吃

Q7:您平均每天饮用白水的量大约是多少？

少于1000ml

1000-1500ml

1500-2000ml

2000ml以上

Q8:您平时有哪些不健康的饮食习惯？

经常吃外卖/宵夜

偏好高盐高糖高油食物

暴饮暴食

节食减肥

挑食偏食

经常喝含糖饮料

无明显不健康习惯

Q9:您平均每周进行中等强度及以上运动（如快走、跑步、健身等）的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q10:您平均每天的睡眠时间大约是？

少于6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q11:您平时的睡眠质量如何？

很差，经常失眠多梦

一般，偶尔入睡困难

较好，基本能安稳入睡

很好，入睡快且睡眠深

Q12:您是否有吸烟的习惯？

从不吸烟

偶尔吸烟

每天少量吸烟

每天大量吸烟

已戒烟

Q13:您的饮酒频率是？

从不饮酒

每月少于1次

每月1-3次

每周1-2次

每周3次及以上

Q14:您近期是否出现过以下健康不适症状？

容易疲劳乏力

经常便秘/肠胃不适

免疫力差易感冒

注意力不集中

脱发/皮肤状态差

无明显不适

Q15:您是否会主动关注营养健康相关的科普知识？

从不关注

偶尔刷到会看

经常主动查阅

会系统学习相关知识

Q16:您目前是否有正在遵循的特定饮食方案？

没有，正常饮食

低盐低脂饮食

控糖饮食

素食/纯素饮食

减脂增肌饮食

医嘱要求的特殊饮食

Q17:请为您当前的整体营养健康状态打分（1分=非常差，5分=非常好）

分数

标签

Q18:您是否有定期进行健康体检的习惯？

每年至少1次

每2-3年1次

身体不舒服才去检查

几乎从不体检

Q19:您认为自己目前在营养健康方面最需要改善的方向是？

调整饮食结构

增加运动频率

改善睡眠质量

戒除不良生活习惯

学习科学营养知识

定期监测健康指标

Q20:对于日常营养搭配或健康管理，您还有哪些想要了解的内容或具体需求？

填空1

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