高一七班留守学生信息登记表

请根据要求如实填写以下信息。注意事项：1. 出生日期请使用“YYYY-MM-DD”格式，如2019-05-28；2. 户籍地请按“省-市-县（区）”格式填写，并与系统信息保持一致；3. 学校无需填写“是否与当地民政部门比对且信息一致”字段；4. 若监护情况选择“其他”，请填写情况说明，后续父母相关信息无需填写；5. 若父亲健康状况为“去世”或“离异或离散”，则父亲相关后续信息无需填写；6. 若母亲健康状况为“去世”或“离异或离散”，则母亲相关后续信息无需填写。

Q1:姓名 *

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:民族

填空1

Q4:出生日期（格式：YYYY-MM-DD，如2019-05-28）

填空1

Q5:身份证号码 *

填空1

Q6:户籍地（格式：省-市-县/区，如四川省-成都市-锦江区）

填空1

Q7:居住地（精确到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:就读年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

七年级

八年级

九年级

高一

高二

高三

Q9:是否学校住宿

是

否

Q10:是否与当地民政部门比对且信息一致（学校无需填写）

是

否

不适用（学校填写）

Q11:是否单亲家庭

是

否

Q12:是否心理（行为）异常

是

否

Q13:是否享受教育资助

是

否

Q14:监护情况

父母监护

父亲监护

母亲监护

祖父母/外祖父母监护

其他亲属监护

其他

Q15:监护类型

法定监护

委托监护

其他

Q16:情况说明（监护情况选择“其他”时必填）

填空1

Q17:父亲健康状况

健康

患病

去世

离异或离散

Q18:父亲姓名

填空1

Q19:父亲联系方式

填空1

Q20:父亲户籍地（格式：省-市-县/区）

填空1

Q21:父亲居住地

省份

城市

区/县

详细地址

Q22:父亲是否外出务工

是

否

Q23:父亲务工地点

填空1

Q24:父亲是否与学生共同生活

是

否

Q25:父亲是否具有抚养能力

是

否

Q26:母亲健康状况

健康

患病

去世

离异或离散

Q27:母亲姓名

填空1

Q28:母亲联系方式

填空1

Q29:母亲户籍地（格式：省-市-县/区）

填空1

Q30:母亲居住地

省份

城市

区/县

详细地址

Q31:母亲是否外出务工

是

否

Q32:母亲务工地点

填空1

Q33:母亲是否与学生共同生活

是

否

Q34:母亲是否具有抚养能力

是

否

高一七班留守学生信息登记表

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