怀斧小学学生心理健康档案采集表

保密说明：本次采集信息仅用于本校心理健康筛查与学生帮扶，信息仅学校心理教师查看，严格保密。问卷不作为心理诊断。每年可重新填写更新档案。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:年级班级（如：三年2班）

填空1

Q3:家长联系手机号

填空1

Q4:填表人与学生关系

父亲

母亲

祖父母

其他监护人

Q5:家庭居住情况

父母共同居住

单亲家庭居住

留守儿童，与祖辈同住

其他

Q6:亲子沟通情况

经常沟通

偶尔沟通

很少沟通

Q7:近一年内家庭是否发生重大变故？

否

是

Q8:变故类型（可多选填写，例如：父母离异、亲人离世、家人重病、家庭负债、父母长期外出务工、家庭暴力、其他）

填空1

Q9:变故发生时间（如：2026 年 10 月）

填空1

Q10:变故对孩子情绪、学习的影响程度

无影响

轻微

中度

严重

Q11:家庭目前能否提供稳定心理支持

可以

勉强

比较困难

Q12:睡眠情况

睡眠良好

偶尔失眠 / 多梦

经常睡不好

Q13:同伴交往情况

交往正常

较少同伴

不愿与人交往

Q14:近一月情绪状态

情绪稳定

容易低落

容易暴躁

波动很大

Q15:是否存在厌学、持续情绪低落、自我否定等情况，请简要描述，若没有请写无。

填空1

Q16:是否希望心理老师沟通交流？

不需要

希望沟通

Q17:其他补充说明。（若没有请写无）

填空1

怀斧小学学生心理健康档案采集表

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