留守儿童登记表

您好！为完善学生档案管理、保障家校沟通顺畅，请您如实填写以下信息，所有内容仅用于学生管理工作，将严格保密。留守儿童定义：仙桃农村户籍，父母均连续3个月以上在仙桃市外务工。

Q1:是否未留守儿童

是

否

Q2:学生姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:学生身份证号码

填空1

Q5:父亲姓名

填空1

Q6:母亲姓名

填空1

Q7:家庭地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:所属村组或社区

填空1

Q9:家庭联系方式

填空1

Q10:委托监护人（若无委托情况可填“无”）

填空1

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