桃园中学教职工及家属就诊意向调查表

Q1:1. 您的身份

Q2:2. 性别

Q3:3. 年龄段

Q4:4. 常住地

Q5:5. 近12个月，您本人最常就诊的机构（最主要一处）

Q6:（未优先选择我院者填写）6. 您未选择我院的主要原因（最多选3项）

Q7:（未优先选择我院者填写）7. 您主要就诊的机构类型/名称

:【家属模块】请按近12个月就医频率最高的1位家属代填

Q8:8. 您所代填家属与您的关系

Q9:9. 近12个月，该家属最常就诊的机构

Q10:（家属未选我院者填写）10. 家属未选我院的主要原因（最多选3项）

:【本人满意度】仅近12个月在我院就诊或体检过者填写

Q11:11-① 医护服务态度（仅来过我院者评价；5=非常满意，1=非常不满意）

Q12:11-② 医生诊疗效果及解释清晰度（仅来过我院者评价）

Q13:11-③ 候诊等待时间（仅来过我院者评价）

Q14:11-④ 检查化验效率（仅来过我院者评价）

Q15:11-⑤ 费用与医保结算（仅来过我院者评价）

Q16:11-⑥ 院内环境与指引（仅来过我院者评价）

Q17:（近12个月在我院就诊或体检过者填写）12. 您在我院就医（或体检）过程中遇到的问题（最多选3项）

Q18:13. 您最希望我院开设/完善的服务（最多选3项）

Q19:14. 是否愿意进一步了解【教职工及家属专属就医福利】（体检折扣、优先挂号、绿色通道等）

Q20:15. 若我院进校开展健康讲座、公益健康筛查，您是否愿意参与

Q21:16. 您是否愿意向同事、家人推荐本院？

Q22:17. 对我院就诊服务的意见或建议（一句话，选填）

Q23:自愿联系方式（仅当您希望专人对接专属福利时填写，严格保密）：姓名/称呼、联系电话、常用家属类型