院感组病历检查表

请各位专家注意问卷保密！

Q1:医院名称

填空1

Q2:患者姓名

填空1

Q3:入住科室

填空1

Q4:病案号

填空1

Q5:入院日期

日期

Q6:入院诊断（主要疾病诊断）：

填空1

Q7:其它诊断中与感染相关诊断：

填空1

Q8:出院日期

日期

Q9:出院诊断（主要疾病诊断）：

填空1

Q10:其它诊断中与感染相关诊断：

填空1

Q11:住院天数

填空1

Q12:评审专家

填空1

Q13:有无法定传染病

有

无

Q14:该法定传染病是否属于专性或优先经空气传播

是

否

Q15:疾病名称

肺结核

麻疹

水痘

其他

Q16:疾病名称（其他传播途径法定传染病）

填空1

Q17:乙、丙类传染病是否24h内完成上报

是

否

Q18:有无感染

有

无

Q19:感染类型

医院感染

社区感染

Q20:医院感染类型

新生儿医院感染

导尿管相关尿路感染

呼吸机相关肺炎

血管导管相关血流感染

其他

Q21:新生儿体重

超低出生体重儿(≤1000g)

极低出生体重儿(1001- 1500g)

低出生体重儿(1501- 2500g)

其他体重儿(>2500g)

Q22:有无特定多重耐药菌医院感染

有

无

Q23:特定多重耐药菌种类

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

耐万古霉素肠球菌（仅指屎肠球菌、粪肠球菌，VRE）

耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）

耐碳青霉烯类大肠埃希菌（CREC）

耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）

耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）

Q24:有无隔离医嘱

有

无

Q25:隔离医嘱开具时间

2h内

24h内

48h内

其他

Q26:抗菌药物使用

是

否

Q27:抗菌药物使用类型

治疗用药

预防用药

Q28:治疗用药联用情况

一联

二联

三联

四联及以上

Q29:是否属于重点抗菌药物联用

是

否

Q30:联合使用重点抗菌药物类别

碳青霉烯类

糖肽类

新型四环素类

噁唑烷酮类

黏菌素类

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂

深部抗真菌药

Q31:治疗用药是否病原学送检

是

否

Q32:病原学送检项目

微生物培养及药敏试验

显微镜检查

免疫学检测

分子快速诊断

相关标志物

Q33:微生物培养及药敏试验

普通细菌

厌氧菌

微需氧菌

真菌

分枝杆菌

支原体

Q34:显微镜检查

无菌体液(离心后)涂片染色细菌检查

涂片检查真菌

弱抗酸染色

抗酸染色

六胺银染色

淋球菌革兰染色

隐球菌墨汁染色

Q35:免疫学检测

肺炎链球菌尿抗原

军团菌抗原/抗体检验

特殊病原体的抗原抗体检测,如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、隐球菌、艰难梭菌及毒素等；布鲁氏茵、沙门菌、志贺菌等培养物血清学凝集

梅毒螺旋体颗粒凝集实验(TPPA)+快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)

Q36:分子快速诊断

聚合酶链式反应(PCR)

质谱分析技术(MS)

Q37:相关标志物

真菌1-3-β-D葡聚糖监测（G实验）

半乳糖甘露醇聚糖抗原检测(GM实验）

Q38:病原学送检标本

血液

痰液

尿液

粪便

分泌物

其他

Q39:培养时机是否为抗菌药物使用前

是

否

Q40:本次住院是否手术

是

否

Q41:手术切口类型

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Q42:Ⅰ类切口手术是否预防性使用抗菌药物

是

否

Q43:是否存在Ⅰ类切口手术部位感染

是

否

Q44:本次住院是否建立人工气道并接受机械通气

是

否

Q45:患者床头抬高30°~45°

是

否

Q46:每6h~8h进行口腔护理

是

否

Q47:本次住院是否进行血液透析

是

否

Q48:是否存在新发生的血液透析相关感染

是

否

Q49:感染类型

血管导管相关血流感染

乙型病毒性肝炎

丙型病毒性肝炎

艾滋病

梅毒

院感组病历检查表

关于

2周前

更新

0

频次

49

题目数

分享

问问AI

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷