早孕门诊就诊体验与孕期健康认知调查问卷

亲爱的孕妈妈：您好！首先恭喜您顺利妊娠！为进一步优化我院早孕门诊医疗服务质量，精准了解早孕孕妇的健康知识掌握情况、心理状态及就诊需求，为您提供更贴合、更优质的孕期指导与诊疗服务，我们特开展本次匿名问卷调查。您的回答仅用于医疗服务改进与孕期健康指导，我们将严格为您保密，不会对您的后续诊疗造成任何影响，请您放心、如实填写。问卷约需3–5分钟，请根据您的实际情况选择或填写即可。感谢您的信任与支持，衷心祝您和宝宝健康、平安！

Q1:您的年龄

填空1

Q2:联系电话（便于必要时回访，不方便透露可填“不愿提供”）

填空1

Q3:当前孕周：孕____周____天

填空1

Q4:末次月经（LMP）（如不确定请选择或填写“不详”）

日期

Q5:本次妊娠情况

首次妊娠

再次妊娠

Q6:本次妊娠是否计划内

是，已计划

否，意外但已接受

否，仍在犹豫/难以接受

Q7:既往病史（可多选）

无

高血压/糖尿病/甲状腺疾病等慢性病

贫血/妇科病史

不良孕产史（如自然流产、胎停等）

其他

Q8:请对挂号/预约及报到流程的便捷性进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）

选项1

Q9:请对候诊等候时长进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）

选项1

Q10:请对医生接诊的态度与耐心进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）

选项1

Q11:请对医生讲解清晰、沟通充分程度进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）

选项1

Q12:请对诊室环境与隐私保护进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）

选项1

Q13:请对护理/导诊人员服务进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）

选项1

Q14:请对早孕健康宣教与答疑进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）

选项1

Q15:请对本次就诊总体满意度进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）

选项1

Q16:您是否愿意向亲友推荐我院早孕门诊？

愿意

一般

不愿意

Q17:您对“早孕常见生理反应（恶心、乏力、乳房胀痛等）”的了解程度（1=完全不了解，5=很了解）

选项1

Q18:您对“流产征兆识别（腹痛、阴道出血等需及时就医）”的了解程度（1=完全不了解，5=很了解）

选项1

Q19:您对“孕期用药安全（不可擅自服药）”的了解程度（1=完全不了解，5=很了解）

选项1

Q20:您对“营养与饮食注意事项”的了解程度（1=完全不了解，5=很了解）

选项1

Q21:您对“产前检查（产检）的时间安排”的了解程度（1=完全不了解，5=很了解）

选项1

Q22:您对“孕期生活禁忌（烟酒、放射线、剧烈运动等）”的了解程度（1=完全不了解，5=很了解）

选项1

Q23:您对“宫外孕等早孕异常的风险认知”的了解程度（1=完全不了解，5=很了解）

选项1

Q24:您目前主要的情绪感受（可多选）

平静安心

喜悦期待

焦虑担忧

紧张害怕

疲惫无力

低落沮丧

其他

Q25:最近两周，您感到焦虑/担忧的程度

几乎没有

偶尔

有时

经常

总是

Q26:您主要的压力或担忧来源（可多选）

胎儿健康与发育

自身身体变化与不适

工作/经济压力

家庭或伴侣支持不足

不知如何科学照护

其他

Q27:您是否需要心理疏导或孕期心理支持？

不需要

可以了解相关信息

需要（请留下联系方式以便转介）

Q28:您希望获得哪类孕期支持（可多选）

健康科普

营养与体重指导

心理疏导

产检提醒

线上咨询/答疑

其他

Q29:您对早孕门诊的服务、就诊流程或健康指导还有什么意见或建议？

填空1

早孕门诊就诊体验与孕期健康认知调查问卷

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