何氏儿童患者院外配镜调查问卷

您好，我们正在开展儿童配镜服务回访，了解孩子最近一次院外配镜的产品和实际价格，用于完善何氏同品牌同型号产品的定价与服务。问卷约2分钟，信息仅作汇总分析。

Q1:记录人

请填写记录人

Q2:儿童年龄

6岁及以下

7至12岁

13至18岁

Q3:受访者

父亲

母亲

祖辈

其他

Q4:1. 孩子最近一次眼镜在哪里配的？

公立医院

其他眼科医院或视光中心

连锁眼镜店

普通眼镜店

网上购买

其他，填写机构名称、城市

Q5:2. 本次购买主要通过哪种渠道完成？

线下到店购买

线上团购或下单后到店验配

纯线上购买并寄送

不清楚

Q6:3. 孩子配的镜片品牌和系列是什么？（不知道系列时只记录品牌）

依视路星趣控

豪雅新乐学

蔡司小乐圆

明月轻松控

明月轻松控Pro

万新系列

康耐特系列

其他近视防控镜片品牌

普通单光镜片

品牌或系列不清楚

Q7:4. 镜片折射率是什么？（不清楚可跳过）

1.56

1.60

1.67

其他

不清楚

Q8:4. 镜片特殊规格是什么？（不清楚可跳过）

无

高散光或高折

变色

其他

不清楚

Q9:5. 这副眼镜最终实际支付多少钱？（以实付为准；如分项与合计不一致，以合计金额为准）

镜片实付价（双片）￥____元

镜框实付价￥____元

加工或服务费￥____元

其他费用￥____元

最终总支付￥____元

Q10:购买形式

常规价

折扣或议价

团购或优惠券

镜框赠送

其他

不清楚

Q11:主要赠品或附加服务

无

备用镜

护理用品

复查或保养

其他

Q12:当时为什么没有在何氏配镜？（可多选，并圈出最主要的一项）

院外总价更低

院外有促销、团购或赠品

镜框选择更多

离家或学校更近

熟人、医生或验配人员推荐

更信任该机构或验配人员

院外有何氏没有的品牌或型号

现货充足或交付更快

线上购买方便或评价较好

何氏报价或方案不够清楚

其他

Q13: 若何氏提供同品牌同型号镜片、同档次镜框，并包含专业验光、装配调校、复查和售后，您可接受何氏总价比院外实际成交价高出多少？

不接受溢价

不超过5%

6%至10%

11%至15%

16%至20%

20%以上

只要总价不超过￥____元

无法判断

Q14:如果何氏价格处于您可接受的范围，下次是否会优先在何氏配镜？

一定会

可能会

不确定

可能不会

一定不会

:回访备注

Q15:品牌、系列或价格无法确认的原因

请填写原因

:记录要求：1.不推测品牌、系列或价格；受访者无法确认时直接勾选不清楚。2.

何氏儿童患者院外配镜调查问卷

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