毕节二十二小四年级2026年秋季学期“校外租住民房学生”信息登记表

您好！为全面掌握校外租住民房学生的居住与安全情况，切实保障学生校外租住安全，现开展本次信息登记。请您根据实际情况如实、准确填写以下信息，所填内容仅用于学校安全管理工作，将严格保密。感谢您的配合与支持！温馨提示：如父母未陪同居住或存在其他较大安全隐患，请在备注栏详细说明。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:民族

汉族

苗族

彝族

布依族

土家族

侗族

回族

白族

水族

蒙古族

其他

Q4:学段

小学

Q5:年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q6:班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

其他

Q7:身份证号

填空1

Q8:家长姓名

填空1

Q9:联系电话

填空1

Q10:租房地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:租房原因

填空1

Q12:是否有成年人陪同租住

是

否

Q13:所有同租人与学生关系及姓名（请按“关系：姓名”格式逐一填写，例如：爷爷：XX 奶奶：XX）

填空1

Q14:房东姓名

填空1

Q15:房东联系方式

填空1

Q16:房东是否在家居住

是

否

Q17:是否与房东签订三方协议

是

否

Q18:安全隐患排查情况说明

填空1

Q19:租住房是否有备案

是

否

Q20:备注（父母未陪同居住或存在其他较大安全隐患的请在此处详细说明）

填空1

毕节二十二小四年级2026年秋季学期“校外租住民房学生”信息登记表

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