长期护理保险全面建制背景下城乡居民长期护理风险认知调查问卷（预调查版）

Q1:您是否年满18周岁？

Q2:您目前是否属于在校大学生？

Q3:您是否自愿参加本调查？

Q4:您的年龄：

Q5:您的性别：

Q6:您的最高受教育程度：

Q7:您目前长期居住地属于：

Q8:您的户籍类型：

Q9:您目前的就业状况：

Q10:您目前参加的基本医疗保险：

Q11:您家庭常住人口数：

Q12:您家庭中60岁及以上老年人数：

Q13:您家庭月可支配收入大致为：

Q14:与当地多数家庭相比，您认为家庭经济状况：

Q15:您家庭目前是否有因年老、疾病或功能受限而需要他人长期帮助生活的成员？

Q16:您是否曾连续或累计照护过需要他人帮助生活的家人？

Q17:每个人都可能因年老、疾病或意外产生长期护理需要。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q18:长期失能并不只发生在高龄老人身上。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q19:我本人或家庭成员未来可能需要他人长期照护。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q20:一旦发生失能，照护通常可能持续数月甚至数年。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q21:长期护理不是短期住院治疗能够完全解决的。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q22:长期护理可能给家庭带来较大经济负担。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q23:长期护理可能明显占用家属的工作、休息和生活时间。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q24:家庭成员承担照护可能影响就业或收入。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q25:仅靠家庭成员可能难以长期完成所需照护。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q26:专业护理服务能够在一定程度上减轻家庭照护压力。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q27:在填写本问卷前，您是否听说过长期护理保险？

Q28:您认为长期护理保险主要保障什么？

Q29:您认为参加长期护理保险后，是否在任何情况下都可以立即领取现金？

Q30:您认为长期护理保险与基本医疗保险的功能是否完全相同？

Q31:我国有必要建立覆盖城乡居民的长期护理保险制度。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q32:长期护理保险应当形成政府、个人等主体共同承担的筹资机制。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q33:个人适度缴费有利于建立稳定、可持续的长期护理保障。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q34:政府应当对城乡居民参加长期护理保险给予补助。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q35:低保、特困等困难群体的个人缴费应得到资助。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q36:缴费标准应充分考虑城乡居民的实际负担能力。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q37:长期护理保险缴费水平应与能够获得的基本护理待遇相匹配。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q38:只有明确说明缴费后能够获得什么待遇，我才愿意缴费。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q39:我相信长期护理保险基金能够按照规定得到规范管理。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q40:我相信符合条件的失能人员能够公平获得长期护理待遇。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q41:假设政府给予补助，个人每年缴纳一定费用，达到规定失能等级后可获得基本护理保障，您的缴费意愿：

Q42:在不影响家庭基本生活的情况下，您每年可接受的个人缴费水平大致为：

Q43:您是否接受长期护理保险费与城乡居民基本医疗保险费一并缴纳？

Q44:如果缴费标准和待遇保持合理，您是否愿意长期连续缴费？

Q45:如果适当增加个人缴费可以增加居家上门护理次数或服务时长，您的缴费意愿是否会提高？

Q46:您更认同哪种城乡居民筹资方式？

Q47:普通居民按规定缴费，困难群体个人缴费由政府资助，您认为是否合理？

Q48:如果您不愿意或不确定缴费，主要原因是什么？（最多选3项）

Q49:您最希望通过哪些渠道了解长期护理保险？（最多选3项）

Q50:对于提高居民长期护理风险意识、完善长护险筹资，您还有哪些建议？

Q51:【第六部分 有照护经历居民附加题】您与被照护者的关系：（仅第13题选择“过去有”或“目前正在照护”的居民填写，其余受访者可跳过）

Q52:累计照护时间：

Q53:照护最繁重阶段每周直接照护时间：

Q54:照护给家庭带来的主要负担：（可多选）

Q55:家庭是否使用过外部护理服务？

Q56:结合实际照护经历，您对个人缴纳长期护理保险费的态度：

Q57:实际照护经历是否使您更加认识到长期护理保险的必要性？

Q58:结合实际经历，长期护理保险最需要解决什么问题？