留守儿童信息登记问卷

各位家长，现在统计留守儿童信息，请填写信息采集表。请如实填写信息，保证内容真实准确，按时提交，感谢各位家长配合！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:出生年月

填空1

Q4:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:父亲姓名

填空1

Q6:父亲外出务工地

填空1

Q7:母亲姓名

填空1

Q8:母亲外出务工地

填空1

Q9:家长联系电话

填空1

Q10:是否离异

是

否

Q11:委托监护人称谓（和谁居住）

填空1

Q12:委托监护人姓名

填空1

Q13:委托监护人年龄

填空1

Q14:委托监护人联系电话

填空1

Q15:身体是否有特殊情况

填空1

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