宁陕县第二小学校园防欺凌及矛盾纠纷排查调查问卷

Q1:学生姓名

Q2:学生性别

Q3:学生年级：

Q4:学生班级：

:本部分由学生和家长共同完成

Q5:1. 你（孩子）是否清楚校园欺凌的具体表现和危害？（校园欺凌定义：指发生在学生之间，蓄意或恶意通过肢体、语言、网络、孤立等手段实施欺负、侮辱、排挤，造成另一方人身伤害、财产损失或心理伤害的行为，包含肢体欺凌、语言欺凌、社交孤立、网络欺凌、财物欺凌等）

Q6:2. 你（孩子）所在班级/学校是否开展过防欺凌主题教育、班会、讲座？

Q7:3.  学校是否公布学校欺凌防治电话，你是否知晓校园内设置的欺凌举报信箱位置。

Q8:4.  你认为校园欺凌行为会带来哪些影响？

:本部分由学生本人如实填写

Q9:学校老师是否开展过矛盾纠纷的排查？

Q10:你是否向老师反映过与学生之间的矛盾纠纷？

Q11:在校期间，你是否遭遇过同学的欺负、排挤、辱骂等欺凌行为？

Q12:若遭遇过欺凌，具体形式为？（未遭遇可不填）

Q13:在校期间，你是否见过其他同学被欺凌、被欺负？

Q14:你与班级同学相处是否存在矛盾、冲突、不愉快？

Q15:若存在矛盾或遭遇欺凌，你是否会主动求助？

Q16:你不敢求助的主要原因是？（可多选，愿意求助可不填）

Q17:遇到同学矛盾、欺凌问题，你希望学校、老师如何帮助你？

:本部分由家长如实观察、填写

Q18:1.日常沟通中，孩子是否主动提及过校园同学矛盾、被欺负、被排挤等情况？

Q19:2.学校是否向您宣传过校园欺凌防治的有关知识？

Q20:3.您是否向学校反映过孩子在学校与其他同学的矛盾纠纷？

Q21:4.近期孩子是否出现以下异常行为、情绪状态？

Q22:5.您判断孩子在校是否存在被欺凌、被孤立、与人结怨等安全隐患？

Q23:6.您是否教育引导过孩子如何应对校园矛盾、防范校园欺凌？

Q24:7.您认为当前校园防欺凌、矛盾纠纷化解工作存在哪些不足？

:诉求与建议（共同作答）

Q25:面对校园矛盾和欺凌隐患，你最需要的支持是？

Q26:对于学校防范校园欺凌、化解学生矛盾纠纷工作，您和孩子有哪些意见和建议？