基于腾讯问卷AI的口腔报名登记问卷

您好！欢迎参与本次口腔服务报名登记调研，本次问卷由腾讯问卷AI辅助生成，旨在帮助口腔医疗机构高效收集报名信息、优化就诊服务流程，您填写的所有信息仅用于服务预约与体验改进，感谢您的支持与配合！

Q1:您本次报名口腔服务的主要目的是？

常规口腔检查

牙齿洁治（洗牙）

牙齿正畸咨询

牙齿修复（补牙/镶牙/种牙）

口腔疾病诊疗

儿童口腔保健

其他

Q2:您是否有过在专业口腔机构就诊的经历？

从未就诊

1年以内有就诊经历

1-3年有就诊经历

3年以上未就诊

Q3:您选择口腔服务机构时最关注的因素有哪些？

医生专业资质

机构诊疗环境

服务收费标准

距离居住地/工作地的距离

亲友推荐口碑

预约便捷程度

后续服务保障

Q4:您本次计划预约的就诊时间段偏好是？

工作日上午

工作日下午

工作日晚间

周末上午

周末下午

暂未确定，可灵活协调

Q5:您期望的首次就诊日期是？

日期

Q6:您的年龄段属于？

18岁以下

18-25岁

26-35岁

36-45岁

46-60岁

60岁以上

Q7:您是否有已知的口腔敏感或牙科治疗过敏史？

没有

有（可在后续补充说明）

不确定，需要就诊前检查确认

Q8:您目前存在哪些口腔相关困扰？

牙龈出血/红肿

牙齿敏感酸痛

龋齿/蛀牙

牙齿排列不整齐

牙齿缺失

口臭

智齿发炎

无明显困扰，仅做常规检查

Q9:您希望通过哪种方式接收就诊提醒与预约确认信息？

手机短信

微信消息

电话通知

邮件通知

Q10:您对口腔服务预约流程便捷性的期望程度是？（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q11:您是否需要口腔机构提供术前注意事项提前告知服务？

非常需要

需要

无所谓

不需要

Q12:您本次就诊的预算范围大概是？

500元以内

500-2000元

2000-5000元

5000-10000元

10000元以上

暂未设定预算，视诊疗方案而定

Q13:您是否有购买牙科相关商业保险？

有，可覆盖部分诊疗项目

没有

不清楚，需要进一步确认

Q14:您希望口腔机构额外提供哪些配套服务？

免费术后随访

口腔健康科普资料

专属诊疗方案讲解

会员折扣权益

儿童就诊陪护服务

停车/交通指引

Q15:您是通过什么渠道了解到本次口腔报名活动的？

亲友推荐

社交媒体平台推广

社区宣传

线下门店海报

医疗机构官方通知

其他渠道

Q16:您是否有其他特殊就诊需求或需要提前告知医护人员的情况？

填空1

Q17:如果本次使用腾讯问卷完成的报名登记体验顺畅，您向亲友推荐同类线上报名方式的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q18:您是否愿意后续接收口腔健康科普与服务优惠相关的通知？

愿意

不愿意

仅接收与本次预约相关的必要通知

Q19:您对本次线上口腔报名登记流程还有哪些改进建议？

填空1

基于腾讯问卷AI的口腔报名登记问卷

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