新生基本信息问卷调查

亲爱的同学：欢迎你加入26中医养生保健2班的大家庭！我是你的辅导员孙燕老师，电话：13406314362（同微信），办公室：3A337。为了尽快认识你，在你需要时提供帮助，也为了做好班级支持与安全保护，请你填写本问卷，约5分钟。信息仅用于学生教育管理、资助帮扶、心理健康和危机干预，我们会严格保密。涉及健康、心理、家庭等敏感内容，你可以选择“不愿透露”或写“想当面谈”。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

填空1

Q3:民族

填空1

Q4:出生年月

填空1

Q5:请填写本项内容

填空1

Q6:政治面貌★：

群众

团员

党员

其他

Q7:本人手机、微信号/QQ：

填空1

Q8:家庭常住址：____省____市____县/区_____________（详细门牌）

填空1

Q9:紧急联系人1：姓名____ 关系____ 电话____ 。紧急联系人2：姓名____ 关系____ 电话____ 。

填空1

Q10:是否第一次离家住校

是

否

Q11:是否独生子女

是

否

不愿透露

Q12: 主要成长家庭

双亲

单亲

重组

祖辈

亲戚

机构

其他

Q13:父母职业/文化程度（简填）

填空1

Q14:家庭经济状况自评

很好

一般

较困难

特别困难

不愿透露

Q15:是否属于以下情况

建档立卡

低保

特困

孤儿

事实无人抚养

残疾

生源地贷款

绿色通道

不愿透露

Q16:近期家庭重大变故

无

亲人重病或去世

父母离异/分居

经济骤降

自然灾害

其他

Q17: 与父母关系

亲密

一般

紧张

冲突较多

不愿透漏

Q18:成长中是否经历

留守

寄养

校园欺凌

家庭暴力

性侵害

重大疾病

其他

无

不愿透露

Q19:家庭对你的期望或压力

填空1

填空2

Q20:既往重大疾病

无

心脏病

哮喘

癫痫

糖尿病

血液病

肾病

传染病

恶性肿瘤

其他

Q21:过敏史

无

药物

选项1

Q22:过敏史

无

药物

食物

其他

Q23:是否残疾或需无障碍支持

否

是

选项1

Q24: 近期手术/住院/长期服药

无

有（名称、频率、医院、复诊时间）

Q25:是否被诊断过精神/心理疾病

无

抑郁

焦虑

双相

强迫

进食障碍

精神分裂

其他

选项1

Q26:是否正在服用精神科药物

无

有（名称、剂量、开药医院、复诊时间）

Q27:是否接受过心理咨询/治疗

无

有

选项1

Q28:近两周情绪与睡眠

情绪低落、沮丧或绝望

对事情缺乏兴趣或乐趣

入睡困难、早醒或睡眠过多

选项1

Q29:是否有过伤害自己/结束生命的想法或行为

从未

曾经有过想法

曾经有过行为

目前有想法

目前有计划

不愿透露

Q30: 是否曾遭遇暴力、欺凌、性骚扰、性侵、家庭暴力，目前是否安全

无

有且已安全

有且仍不安全

不愿透露

Q31:烟酒/网络/游戏/赌博/药物使用

无

偶尔

经常

影响生活

不愿透露

Q32:是否有网贷、校园贷、被诈骗、经济勒索

无

有

选项1

Q33:请选择一个选项

选项1

选项2

Q34: 军训

正常参加

申请免训

减训

见习

选项1

Q35:特殊饮食/住宿/用药需求

无

有

选项1

Q36:对大学最期待的三件事（简填）：

填空1

Q37:目前最担心的问题

学业

人际

经济

想家

心理

住宿

饮食

恋爱

未来

其他

Q38:是否希望辅导员主动联系你

是

否

可先微信

可当面交流

Q39:是否愿意担任班委/宿舍长/参与班级活动

是

否

可尝试

Q40:兴趣特长

文艺

体育

写作

摄影

视频

编程

组织

其他

Q41:入党意愿

有

无

暂不考虑

Q42:是否愿意有意向专升本？

有

无

选项1

Q43:其他需要学校帮助的事项

填空1

Q44: 学生签名：________ 日期：______

填空1

填空2

Q45:感谢你的信任！希望我们一起度过美好又有收获的三年大学时光！

填空1

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