七年16班学生基本情况信息采集表

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Q1:学生姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:年龄

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Q4:身份证号

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Q5:出生日期

日期

Q6:民族

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Q7:户口类别

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Q8:户口所在地

省份

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详细地址

Q9:现家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:父亲姓名

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Q11:父亲联系电话

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Q12:父亲工作单位及职业

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Q13:母亲姓名

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Q14:母亲联系电话

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Q15:母亲工作单位及职业

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Q16:家庭基本情况

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Q17:小学毕业学校

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Q18:是否有过敏史或特殊体质

否

是（请在后续补充说明具体情况）

Q19:如有过敏史或特殊体质，请具体说明（如无则填“无”）

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