育贤实验学校中药穴位贴敷报名表

尊敬的家长朋友:您好!如果您的孩子存在身高偏矮、胃口不佳、睡眠不稳、体质偏弱等问题,为落实医校融合政策,勒流医院儿科团队将于近期开展中药穴位贴敷进校园活动,为孩子身体生长提供温和助力。本次贴敷依据传统中医经络理论,选取关键穴位,通过药物持续刺激与渗透,达到健脾益肾、调和气血、强壮筋骨的作用。服务安排为勒流医院儿科医生每周3次到学校开展中药穴位贴敷(为期4周),收费共198元/疗程(12次)。注意事项:贴药后建议保留2-4小时;对胶布过敏者暂缓参与;贴敷当日发热者暂停贴敷,次数顺延;经中医师评估后,蚕豆病患者亦可贴敷。

Q1:学生的姓名

填空1

Q2:学生的班级

填空1

Q3:家长联系电话

填空1

Q4:学生身份证号

填空1

Q5:是否参加中药穴位贴敷

是
否

Q6:身高(cm)

填空1

Q7:体重(kg)

填空1

:中医体质辨识问卷

Q8:孩子有以下情况吗(阳虚质相关表现)

四肢冰凉
怕冷
易拉肚子
小便频繁
唇色白
精力差,容易累
无以上情况

Q9:孩子有以下情况吗(阴虚质相关表现)

手足心热
头发、皮肤干枯
口干、口苦
大便干
两颧偏红
眼睛干涩
心烦易怒
睡眠差、易失眠
无以上情况

Q10:孩子有以下情况吗(气虚质相关表现)

容易累
容易心慌
白天易出汗
免疫力弱,易患感冒
消瘦或偏胖
无以上情况

Q11:孩子有以下情况吗(痰湿质相关表现)

体形肥胖
容易腹胀
胸闷
痰多
容易累
无以上情况

Q12:孩子有以下情况吗(湿热质相关表现)

湿疹
口干口苦口渴
大便硬或黏厕所
小便颜色深
胃口不好
无以上情况

Q13:孩子有以下情况吗(血瘀质相关表现)

面色暗
黑眼圈
唇颜色偏暗
无以上情况

Q14:孩子有以下情况吗(特禀质相关表现)

不感冒时也会打喷嚏、鼻塞、流鼻涕
哮喘
荨麻疹
对药物、食物、气味、花粉等过敏
无以上情况

Q15:孩子有以下情况吗(气郁质相关表现)

情绪低落
胁肋部或乳房胀痛
失眠
偏头痛
无以上情况

Q16:孩子有以下情况吗(平和质相关表现)

精力充沛
面色红润
体态适中
睡眠好
记忆力好
饮食起居规律
心态平衡
无以上情况
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