体重管理门诊信息问卷调查

您好！感谢您参与本次体重管理门诊信息调查。本问卷旨在了解您的基本健康状况、生活习惯及体重管理需求，以便为您提供更具针对性的健康指导。问卷信息仅用于健康评估，我们将严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的年龄（岁）

填空1

Q3:您的身高（cm）

填空1

Q4:您的体重（kg）

填空1

Q5:您的BMI（体重指数，若已知请填写）

填空1

Q6:您的文化程度

初中及以下

高中/中专/技校

大专

本科

硕士及以上

Q7:您在体重管理门诊的复诊次数

首次就诊，无复诊经历

1-2次

3-5次

6次及以上

Q8:体重下降数（kg）

填空1

Q9:是否用药干预，请备注药物名称

否

是，请备注药物名称

Q10:您的联系方式（手机号，便于后续随访沟通）

填空1

Q11:您的日常工作方式

以久坐办公为主（每日久坐8小时以上，几乎无体力活动）

轻度体力活动（日常以坐、站为主，少量走动）

中度体力活动（日常有较多走动、搬运轻物等活动）

重度体力活动（日常涉及重体力劳动、高强度运动相关工作）

Q12:您的日常饮食习惯符合以下哪些描述

三餐规律，定时定量

经常不吃早餐

偏好高油、高糖、高盐食物

经常吃夜宵/加餐

蔬菜水果摄入充足

常喝含糖饮料

进食速度较快

经常在外就餐/点外卖

Q13:您的日常运动频率

几乎不运动

每周1-2次

每周3-4次

每周5次及以上

Q14:您是否有经医生确诊的慢性病史

无

有（请在后续补充说明具体疾病）

Q15:您曾经尝试过的体重管理方法有哪些

控制饮食（节食、减脂餐等）

规律运动

减重药物

中医调理（针灸、拔罐、中药等）

减重手术

商业减重机构/训练营

代餐产品

未尝试过任何体重管理方法

Q16:目前疾病诊断

肥胖症

高脂血症

高尿酸血症

糖尿病伴血糖控制不佳

体重管理门诊信息问卷调查

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