肺结核患者居家自我健康管理现状及影响因素调查问卷

尊敬的患者：您好！本次问卷旨在了解肺结核患者居家自我健康管理情况，问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息，大约占用您5分钟时间，请根据您真实情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

18～30岁

31～45岁

46～60岁

60岁以上

Q3:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

Q4:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q5:职业

务农

企业职工

自由职业

退休

无业

其他

Q6:家庭月收入

3000元以下

3000～5000元

5001～8000元

8000元以上

Q7:确诊肺结核时长

＜6个月

6个月～1年

1～2年

2年以上

Q8:是否存在其他慢性合并疾病（高血压、糖尿病等）

无

1种

2种及以上

Q9:您了解肺结核居家管理相关知识的渠道

医护人员

短视频/网络

宣传手册

家人朋友

几乎没有渠道

Q10:您是否接受过结核病居家健康指导？

从未接受

住院期间接受过

居家期间医护上门/线上指导

Q11:我能够按时按量服用抗结核药物，不漏服

1 完全不符合

2 不太符合

3 一般

4 比较符合

5 完全符合

Q12:我不会自行减药、停药

1 完全不符合

2 不太符合

3 一般

4 比较符合

5 完全符合

Q13:我能定期监测体温、咳嗽等自身症状变化

1 完全不符合

2 不太符合

3 一般

4 比较符合

5 完全符合

Q14:我按照医嘱定期前往医院复查

1 完全不符合

2 不太符合

3 一般

4 比较符合

5 完全符合

Q15:居家时会佩戴口罩，做好呼吸道隔离

1 完全不符合

2 不太符合

3 一般

4 比较符合

5 完全符合

Q16:会单独使用餐具、做好物品消毒

1 完全不符合

2 不太符合

3 一般

4 比较符合

5 完全符合

Q17:日常注意合理营养，增加蛋白质摄入

1 完全不符合

2 不太符合

3 一般

4 比较符合

5 完全符合

Q18:坚持规律休息，不熬夜、不过度劳累

1 完全不符合

2 不太符合

3 一般

4 比较符合

5 完全符合

Q19:会主动调节情绪，缓解患病带来的焦虑

1 完全不符合

2 不太符合

3 一般

4 比较符合

5 完全符合

Q20:能主动学习肺结核居家康复相关知识

1 完全不符合

2 不太符合

3 一般

4 比较符合

5 完全符合

肺结核患者居家自我健康管理现状及影响因素调查问卷

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3周前

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