长护险全面建制背景下城乡居民长期护理风险认知调查问卷（预调查版）

Q1:您的年龄：

Q2:您的性别：

Q3:您的受教育程度：

Q4:您目前长期居住地属于：

Q5:您的户籍类型：

Q6:您目前的就业状况：

Q7:您目前参加的基本医疗保险：

Q8:您家庭常住人口数：

Q9:您家庭中60岁及以上老年人数：

Q10:您家庭月可支配收入大致为：

Q11:您家庭目前是否有因年老、疾病或功能受限而需要他人长期帮助生活的成员？

Q12:每个人都可能因年老、疾病或意外产生长期护理需要。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q13:长期失能并不只发生在高龄老人身上。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q14:一旦发生失能，照护通常可能持续数月甚至数年。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q15:长期护理可能给家庭带来较大经济负担，同时占用家属的工作、休息和生活时间。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q16:家庭子女数量多，就可以完全规避长期护理带来的各类风险。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q17:购买了基本医疗保险，就能够解决失能带来的日常生活照料开销。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q18:在填写本问卷前，您是否听说过长期护理保险？

Q19:您是否知道长期失能一般是指生活不能自理状态持续达到6个月及以上?

Q20:您是否知道长期护理保险从市地级统筹起步，逐步探索省级统筹？

Q21:您认为长期护理保险主要保障什么？

Q22:您认为参加长期护理保险后，是否在任何情况下都可以立即领取现金？

Q23:您是否知道长期护理保险要和基本医疗保险一起参保缴费？

Q24:我国有必要建立覆盖城乡居民的长期护理保险制度。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q25:个人适度缴费有利于建立稳定、可持续的长期护理保障。（1＝非常不同意，5＝非常同意）

Q26:您对在职职工长护险由单位和个人双方共同缴费这件事了解程度？

Q27:您是否了解退休人员长护险保费主要由个人按养老金比例缴纳？

Q28:您是否清楚城乡居民长护险实行个人缴费加政府财政补贴的模式？

Q29:您是否了解低保、特困等困难人群，长护险个人缴费部分由政府帮忙代缴？

Q30:您是否知道长护险缴费不是统一固定金额，会依据收入水平计算，未成年人不需要单独缴费？

Q31:假设政府给予补助，个人每年缴纳一定费用，达到规定失能等级后可获得基本护理保障，您的缴费意愿：

Q32:在不影响家庭基本生活的情况下，您每年可接受的个人缴费水平大致为：

Q33:您是否接受职工基本医疗保险统筹基金结余充足时，可调整部分为长期护理保险单位费率？

Q34:如果是上班的职工，您更认可哪种缴费方式？

Q35:如果连续参保可适当提高支付比例（比如加大政府补贴，扩充长护险基金，拓宽可报销护理项目等，降低居民的负担），您是否愿意长期连续缴费？

Q36:如果对使用居家和社区护理服务的在支付比例上适度给予倾斜，您的缴费意愿是否会提高？

Q37:您更认同哪种城乡居民筹资方式？

Q38:普通居民按规定缴费，困难群体个人缴费由政府资助，您认为是否合理？

Q39:如果您不愿意或不确定缴长期护理保险费（就是交给长护险的钱，和医保一起交。平时攒这笔基金，等以后人失能、生活不能自理，就用这笔钱报销请护工、养老机构的护理开销)，主要原因是什么？（最多选3项）

Q40:您最希望通过哪些渠道了解长期护理保险？（最多选3项）

Q41:对于提高居民长期护理风险意识、完善长护险筹资，您还有哪些建议？

Q42:您与被照护者的关系：

Q43:累计照护时间：

Q44:照护最繁重阶段每周直接照护时间：

Q45:照护给家庭带来的主要负担：（可多选）

Q46:结合实际照护经历，您对个人缴纳长期护理保险费的态度：

Q47:实际照护经历是否使您更加认识到长期护理保险的必要性？

Q48:结合实际经历，您对长期护理保险的建立还有什么建议？