老旧小区综合整治居民意愿调查表

为改善大家的居住条件，提升生活品质，现开启本区域楼栋综合整治调研通知，涉及楼栋包括：南路东里：7#楼、8#楼、14#楼；南路西里：1#楼、2#楼、3#楼、6#楼、11#楼、12#楼、13#楼、19#楼、20#楼；燕翔东里：3#楼；燕翔西里：1#楼、5#楼、8#楼、9#楼、10#楼，我们邀请您填写本调研表。若有其他疑问，您也可与我们电话沟通（赵磊：18310898799）。注：改造内容以最终方案为准，需业主本人或授权人填写。本次调研数据全过程保密。

Q1:您与业主的关系

本人

授权人

Q2:请填写授权人姓名

填空1

Q3:请填写房主姓名：

填空1

Q4:房主或者授权人电话：

填空1

Q5:您填表时间：

日期

Q6:您所在小区名称：

南路西里小区

南路东里小区

燕翔西里小区

燕翔东里小区

Q7:您的住址（楼栋号-单元号-户号）：

填空1

填空2

填空3

Q8:您是否同意按照改造方案进行加固改造？

同意

不同意

Q9:若您不同意加固改造，请说明原因：

填空1

Q10:请选择您家中外窗是否有飘窗护栏的情况：

只有飘窗

只有护栏

既有飘窗、也有护栏

无飘窗护栏

Q11:若您家有飘窗护栏，是否同意拆除飘窗护栏？

同意

不同意

Q12:若您不同意拆除飘窗护栏，请说明原因：

填空1

Q13:您是否同意外窗改造？

同意

不同意

Q14:若您不同意外窗改造，请说明原因：

填空1

Q15:是否同意给排水主管道改造？

同意

不同意

Q16:若您不同意给排水改造，请说明原因：

填空1

Q17:您是否同意空调移机？

同意

不同意

Q18:若不同意空调移机，请说明原因

填空1

Q19:您是否为首层住户：

是

否

Q20:若您家有首层违建，是否同意拆除首层违建？（无首层违建可选择“无首层违建”）

同意

不同意

无首层违建

Q21:若不同意拆除首层违建，请说明原因

填空1

Q22:您对本次改造的意见或建议

填空1

Q23:其他需了解情况

填写具体内容，无情况可填“无”

Q24:填表人签字

填空1

老旧小区综合整治居民意愿调查表

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