初中阶段情感经历调研问卷

您好！本次问卷为匿名调研，所有回答仅用于课堂相关研究与交流，我们会严格保护您的隐私，请根据真实经历放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:名字（昵称）

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:您现在的年龄段是？

18—22岁

23—27岁

28—32岁

33—40岁

40岁以上

Q4:您初中阶段是否有过以下经历？（可多选）

暗恋别人

被别人暗恋

被表白

表白过别人

短暂恋爱

较长时间恋爱

没有类似经历

不想说

其他

Q5:当时这段心动或关系，是怎么开始的？请用一两句话简单描述。

填空1

Q6:当时您心里怎么看这段感情？（可多选）

真的很喜欢

好奇、新鲜

有人陪、不孤单

跟风、怕没面子

压力大，想找依靠

被对方感动

说不清

其他

Q7:当时周围人知道这件事吗？他们分别是什么反应？请分别说明朋友、老师、父母或其他相关人员的反应。

填空1

Q8:请评价当时这件事对您以下各方面的影响程度（负分表示负面影响，影响程度越大数值越大）

学习成绩

情绪状态

睡眠饮食

和朋友关系

未来发展

Q9:当时有没有让您印象最深的一件事？可以简单写下。

填空1

Q10:您觉得这段经历对您后来有影响吗？体现在哪些方面？（可多选）可简单描述如何影响

升学选择

恋爱观

人际信任

自信心

情绪管理

和父母关系

没什么影响

其他

Q11:现在回过头看，您觉得当时那段经历？

很美好，不后悔

有遗憾，但让我成长

代价比较大

希望当时没发生

说不清

其他

Q12:如果回到当时，您会对那时的自己说什么？

填空1

Q13:对现在初三的学生，您想说一句什么话？

填空1

Q14:您的回答可以怎样用于课堂相关内容？

可以匿名整合引用

只可以用统计结果，不要引用原话

不确定，请先不要用

其他

Q15:您的个人发展

学习

工作

其他

有无情感经历对您个人发展的影响

初中阶段情感经历调研问卷

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