问卷模板免费下载:社区卫生信息登记设计参考

您好!欢迎参与本次社区卫生信息登记调研,本问卷同时为您提供问卷模板免费参考素材,帮助社区工作人员更高效地完成居民卫生信息采集工作,所有信息仅用于社区卫生服务优化,请您根据实际情况填写即可。

Q1:您的年龄段是?

18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上

Q2:您在当前社区居住的时长是?

不满1年
1-3年
4-10年
10年以上

Q3:您的家庭常住人口数量为?

1人
2人
3-4人
5人及以上

Q4:您家中是否有65岁以上老人或0-6岁儿童?

仅有65岁以上老人
仅有0-6岁儿童
两者都有
两者都没有

Q5:您或家人目前存在的健康相关情况有哪些?

无慢性疾病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
呼吸系统疾病
其他慢性疾病
处于孕产期
无上述情况

Q6:您是否在社区卫生服务中心建立了居民健康档案?

已建立
未建立
不清楚是否建立

Q7:您过去一年中使用过哪些社区卫生服务?

常见病诊疗
疫苗接种
健康体检
慢性病随访管理
孕产妇/儿童保健
健康科普讲座
中医理疗服务
未使用过相关服务

Q8:请您对当前社区卫生信息登记的便捷程度打分(1分非常不便,5分非常便捷)

分数
标签

Q9:您更倾向于通过哪种方式完成社区卫生信息填报?

社区工作人员上门登记
社区服务点现场填写
线上问卷自主填报
电话沟通登记

Q10:您认为目前社区卫生信息登记过程中存在哪些问题?

填报流程繁琐重复
个人信息泄露顾虑
登记后无服务跟进
工作人员解释不到位
线上填报操作复杂
未发现明显问题

Q11:您是否愿意配合社区定期更新个人及家庭卫生健康信息?

非常愿意
比较愿意
视登记内容而定
不太愿意

Q12:您对社区卫生信息的隐私保护工作是否放心?

非常放心
比较放心
不太放心
完全不放心

Q13:您希望社区在收集卫生信息后,优先提供哪些配套服务?

针对性健康提醒
慢性病定期随访
免费体检名额推送
疫苗接种预约通知
专属家庭医生对接
健康科普资料推送

Q14:您认为社区卫生信息登记的合理更新频率是?

每季度一次
每半年一次
每年一次
仅信息发生变动时更新即可

Q15:您向亲友推荐参与社区卫生信息登记及配套服务的可能性有多大?(0-10分,0分完全不可能,10分非常愿意)

选项1

Q16:如果您需要开展类似的基层信息收集工作,是否会参考实用的问卷模板免费资源来提升设计效率?

会优先参考成熟模板
会参考后结合需求修改
更倾向于自行设计
视具体工作需求决定

Q17:您认为一份合格的社区卫生信息登记问卷,最核心的要求是?

题目简洁易填写
信息采集全面精准
隐私保障说明清晰
填报流程耗时短

Q18:您对优化社区卫生信息登记工作还有哪些其他建议?

填空1
问卷模板免费下载:社区卫生信息登记设计参考
关于
2天前
更新
885
频次
18
题目数
分享
问问AI
有问题?问问AI帮你修改 改主题:如咖啡问卷改为奶茶问卷