洋县实验学校2026-2027学年度学生特异体质情况收集问卷

为更好地保障学生在校期间的身体健康与安全，学校拟开展学生特异体质情况摸排。请根据实际情况如实填写以下内容，信息仅用于校园健康管理与安全保障，感谢您的配合！

Q1:学部

高中部

Q2:年级

高一

高二

高三

Q3:班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

Q4:姓名

填空1

Q5:性别

男

女

Q6:孩子是否患有慢性疾病（心脏病、哮喘、癫痫、糖尿病、血液病等）

是

否

Q7:疾病名称

填空1

Q8:常见发作症状

填空1

Q9:活动禁忌（可多选)

禁止剧烈长跑

避免暴晒

其他

Q10:是否做过手术/有严重外伤史

有

无

Q11:体内是否存在钢板、钢钉、金属植入物

有

无

Q12:受伤/手术部位

填空1

Q13:需要规避哪些活动(多选)

不能跑跳

无特殊限制

其他

Q14:是否存在过敏情况

无过敏

有过敏

Q15:过敏类型 (可多选)

药物过敏

花粉过敏

其他

Q16:过敏原

填空1

Q17:过敏发作表现 (可多选)

皮肤起疹瘙痒

呕吐腹泻

呼吸困难

休克风险

其他

Q18:有无晕厥史、其他不适合参加运动会/跑操的身体状况

无

有，请简要说明

Q19:学生情绪状态

情绪稳定

偶尔情绪低落，可自我调节

情绪波动大，压力明显

存在明显焦虑、抑郁倾向

Q20:本人确认以上信息如实填报，已知悉学校将用于学生安全管理

我已确认信息属实

洋县实验学校2026-2027学年度学生特异体质情况收集问卷

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