陕坝小学校园周边扫黑除恶线索征集问卷

尊敬的家长朋友：您好！为深入推进常态化扫黑除恶斗争，净化校园周边环境，切实保障学生人身安全和合法权益，我校现面向全体家长征集校园周边涉黑涉恶及各类治安乱象的线索。您的每一条信息，都可能成为守护孩子平安的重要力量。填写说明：1. 本问卷匿名填写，所有信息仅用于线索排查与依法上报，严格保密，不向任何第三方泄露。2. 涉及具体线索的，请尽量写明时间、地点、涉及人员特征、具体经过，便于核查处理。3. 请如实填写，避免主观臆测；对不确定的信息可注明“疑似”，不确定的事项请选择“不确定”。4. 预计填写时间约5分钟。本问卷不涉及对学生个人表现的评价，请放心作答。

Q1:您的孩子就读年级：

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q2:您与孩子的关系：

父亲

母亲

祖父母／外祖父母

其他监护人

Q3:孩子日常上下学的主要方式（可多选）：

步行

私家车接送

电动车／自行车接送

孩子自行上下学

其他

Q4:社会闲散人员在校园门口及周边聚集、滋事、拦阻或纠缠学生

有

无

不确定

Q5:向学生敲诈勒索、索要“保护费”或钱财物品

有

无

不确定

Q6:校外人员拉拢、胁迫、诱骗学生参与打架、盗窃等违法活动

有

无

不确定

Q7:校园周边强买强卖、强迫交易、垄断经营（如强收费用、强占摊位）

有

无

不确定

Q8:针对学生或家长的“校园贷”“套路贷”、高利贷及暴力催收

有

无

不确定

Q9:违规接纳未成年人的网吧、游戏厅、台球室、酒吧等场所

有

无

不确定

Q10:校园周边涉黄、涉赌、涉毒等违法活动

有

无

不确定

Q11:非法营运、“黑校车”拉载学生，存在超载或安全隐患

有

无

不确定

Q12:黑恶势力插手校园纠纷、欺凌事件，或借“校闹”方式施压

有

无

不确定

Q13:组织、胁迫学生乞讨、参与传销或散发违法小广告

有

无

不确定

Q14:非法宗教、邪教或极端思想向学生渗透、散发宣传品

有

无

不确定

Q15:其他扰乱校园周边秩序、侵害师生权益的情形

有

无

不确定

Q16:您反映的线索主要具体经过（简要描述发生了什么、对方说了或做了什么、结果如何）：

填空1

Q17:该情况发生的频次：

仅发生过一次

偶尔发生

经常发生

几乎每天

Q18:该线索的来源是：

本人亲历

亲眼目睹

听孩子讲述

听其他家长反映

其他

Q19:您认为当前校园周边最需要整治的问题是什么？

填空1

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