含英园东社区16岁以下外地户籍及家庭困难儿童信息登记表

您好！为更好地了解和帮扶含英园东社区16岁以下外地户籍及家庭困难儿童，现开展信息登记工作。请您根据实际情况如实填写，所填信息仅用于社区服务与帮扶工作，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！

Q1:儿童姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:出生日期

日期

Q5:户籍类型

外地户籍

本地户籍

Q6:户籍所在地

填空1

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:是否为家庭困难儿童

是

否

Q9:就读学校/幼儿园

填空1

Q10:监护人姓名

填空1

Q11:监护人联系电话

填空1

Q12:监护人与儿童关系

父亲

母亲

祖父母/外祖父母

其他亲属

其他

Q13:儿童健康状况

健康

体弱

残疾（请在备注说明）

患有重大/慢性疾病（请在备注说明）

含英园东社区16岁以下外地户籍及家庭困难儿童信息登记表

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