互惠生落地后回访问卷

亲爱的互惠生：欢迎来到美国！为了更好地支持你的互惠生活，请在收到问卷后花3分钟填写以下内容。如有需要，我们会与你联系

Q1:姓名

填空1

Q2:抵美时间

日期

Q3:当前Host Family

填空1

Q4:你的负责专员/社区代表

填空1

Q5:本周平均每日工作时间是？

A. 8小时以内

B. 8–10小时

C. 10小时以上

Q6:是否按计划参加课程？

A. 是，正常上课

B. 偶尔缺课

C. 已中断

Q7:最近一周的总体感受是？

A. 很好

B. 一般

C. 比较孤独或压抑

Q8:与Host Family相处情况如何？

A. 融洽

B. 有小摩擦但可接受

C. 矛盾明显，想更换家庭

Q9:遇到困难时，你知道该联系谁吗？

A. 知道

B. 不太清楚

Q10:最近是否有让你感到困扰或不适应的事情？可简单描述：

填空1

Q11:你希望我们为你提供哪些支持？（如：语言课建议、家庭沟通辅导、活动推荐等）

填空1

Q12:你方便的后续跟进方式是？

A. 微信文字沟通

B. 电话/语音通话

C. 暂不需要跟进

Q13:如需回访，你的空闲时段大约是？

填空1

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