转介告知书

本转接告知书签署后代表终止原治疗关系，建立新治疗关系

Q1:原治疗师姓名

填空1

Q2:来访姓名

填空1

Q3:新治疗师姓名

填空1

Q4:请选择您的身份

咨询师

来访

Q5:已咨询次数

填空1

Q6:初次咨询日期

填空1

Q7:转介原因

来访与咨询师时间冲突

来访/家属或咨询师认为双方不匹配

咨询师即将离职或者长期请假

其他

Q8:咨询师签名确认

填空1

Q9:来访签名确认

填空1

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