扶余市三井子镇第一中学HPV疫苗接种预约登记单

各位家长您好!为方便适龄女生HPV疫苗接种工作,扶余市卫健局计划周末在扶余市三井子镇卫生院设置HPV疫苗接种专场,平时也可预约接种。本次预约登记用于统计接种人数、调配疫苗、错峰分流组织。请注意:本次目标人群为2011年11月10日以后出生、满十三周岁的女生;信息仅限本次疫苗接种工作使用,严格保密;请由学生法定监护人填写,一名学生填写一份,禁止重复提交;接种当日务必携带学生户口本或身份证;接种前请仔细阅读接种科普知识,存在过敏史、慢性病、近期发热等情况请提前咨询接种医师;现场实行分时段错峰安排,请按预约时间带孩子接种。咨询电话:04385651223、04388967775。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:所在学校

扶余市三井子镇第一中学

Q3:班级(示例:7年1班)

填空1

Q4:出生日期(身份证上出生日期)

日期

Q5:监护人姓名

填空1

Q6:监护人联系电话(需填写手机号)

填空1

Q7:意向接种单位

扶余市三井子镇卫生院

Q8:意向接种日期

9月19日(周六)
9月20日(周日)

Q9:意向接种时段

上午 8:00-11:30
下午 13:00-16:00
扶余市三井子镇第一中学HPV疫苗接种预约登记单
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