安丘市人民医院内镜精查报名表

您好！欢迎报名安丘市人民医院内镜中心内镜精查项目。安丘市人民医院内镜中心，由王文华主任带领专职内镜医师团队，在消化道疾病（早期消化道肿瘤）筛查、内镜下微创诊疗方面具备较高技术水平，早癌筛查、内镜微创治疗等多项技术处于省内同级医院先进行列。如您有意参与本次内镜精查，请如实填写以下信息。信息审核通过后，我们将邀请您加入健康沟通群。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的出生年月

日期

Q4:您的手机号码

填空1

Q5:身高cm

填空1

Q6:体重Kg

填空1

Q7:您通过什么渠道知道这次活动

亲友

微信群

医院

其他

Q8:您此次检查项目

无痛胃镜

无痛肠镜

无痛胃肠镜

Q9:您第一次做胃镜吗

是

否

Q10:您第一次做肠镜吗

是

否

Q11:您是否检查过幽门螺旋杆菌

有

无

Q12:（可多选）您是否有以下基础疾病

无

高血压

选项1

冠心病

脑血管疾病

呼吸系统疾病

其他

Q13:您是否有严重打鼾

是

否

Q14:您是否有药物过敏史

是

否

Q15:其他提醒事项，有什么我们医生护士需要知道的？

填空1

Q16:具体过敏药物

填空1

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