学生心理状态班主任补充观察表（内部保密）

填写说明与保密承诺：本表仅用于班主任配合学校心理中心开展学生心理状态补充观察，内容涉及学生隐私，仅限班主任与心理教师、危机应急小组查阅，严禁外传、截屏或用于非心理关怀用途。请基于近两周的真实观察客观填写，不确定的项目可留空并在备注中说明。提交前请仔细核对，尤其是紧急风险筛查题；如有填错，请联系心理教师后台修改。

Q1:我已阅读并承诺保密

我已知晓并承诺

Q2:学生姓名

填空1

Q3:所在年级

初一

初二

初三

Q4:班级

填空1

Q5:班主任姓名

填空1

Q6:是否已有医院精神科相关诊断

无

有，已在服药

有，未服药

不确定

Q7:已知诊断名称或就诊医院名称

填空1

Q8:紧急风险筛查：近两周或近期是否观察到以下情况（可多选）

A. 明确表达不想活、活着没意思等自杀意念

B. 提及具体自杀计划、时间、方式或准备行为

C. 出现自伤行为或可见伤痕

D. 突然向同学/家人告别、赠送贵重物品、交代后事

E. 情绪极度崩溃、失控，无法安抚

F. 提及遭受严重霸凌、暴力伤害或性侵害

G. 近期发生重大丧失或极端事件后出现明显异常

H. 以上均无

Q9:红色详情：当前观察到的具体风险表现（可多选）

言语中直接提及死亡/自杀

写下与死亡相关的文字、图画或社交内容

情绪持续低落并伴随哭泣、呆滞

明显回避他人，拒绝沟通

出现冲动、攻击或极度危险行为

其他异常表现

Q10:风险出现的时间

今天刚发现

近1-3天

近1周内

持续2周以上

Q11:学生当前是否在校且有人陪伴

是，已安排人员陪伴

否，暂无法确认位置

否，已离校/请假

Q12:认知层面表现（可多选）

注意力明显下降

记忆力减退、经常发呆

自我评价极低、反复自责

认为未来没有希望

敏感多疑、容易误解他人

无明显异常

Q13:情感层面表现（可多选）

持续情绪低落

容易烦躁、易怒

焦虑紧张、坐立不安

情感淡漠、对事情没反应

情绪波动极大

无明显异常

Q14:行为层面表现（可多选）

活动明显减少、不愿出门/出宿舍

经常迟到、早退、逃学

突然远离朋友、孤立自己

出现冲动、顶撞或破坏行为

过度依赖手机或网络

无明显异常

Q15:睡眠变化情况

无明显变化

入睡困难/早醒

白天嗜睡、精神差

严重失眠或昼夜颠倒

Q16:饮食与体重变化

无明显变化

食欲明显下降

暴饮暴食

短时间内体重明显变化

Q17:学业功能受影响程度

基本正常

作业完成质量下降

上课无法集中、成绩明显下滑

无法正常参与学习和考试

Q18:同伴关系变化

基本正常

与同学交流减少

发生明显冲突或被孤立

几乎不与同伴来往

Q19:近期可能相关的触发事件（可多选）

学业压力/考试失利

家庭冲突或亲子矛盾

亲人离世或重大丧失

同伴矛盾、被排挤或霸凌

恋爱关系问题

身体疾病/长期不适

未发现明确触发事件

其他

Q20:触发事件具体描述（必填）

填空1

Q21:目前家庭对学生状态的知晓情况

完全知晓并能配合

部分知晓但配合有限

暂不知情

联系困难/家庭支持薄弱

Q22:家庭可提供的支持程度

支持较强，可及时沟通

支持一般，需要学校推动

支持较弱，难以依靠

存在家庭风险因素

Q23:家庭联系方式或补充说明

填空1

Q24:建议当前首要处理措施

立即启动危机干预流程

安排心理教师尽快访谈

通知家长共同关注

调整座位/宿舍/学业安排

先由班主任持续观察

其他

Q25:是否需要调整学生近期学习安排

暂不需要

需要适当减负

需要暂时回避特定压力场景

需要请假休息并就医评估

Q26:是否建议同伴或室友进行陪伴观察

是，可安排信任的同学适度关注

否，避免过度关注造成压力

视情况而定

Q27:班主任可落实的具体支持措施

填空1

Q28:对心理教师或学校后续工作的建议

填空1

Q29:其他需要补充说明的情况

填空1

学生心理状态班主任补充观察表（内部保密）

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