北京四中“AI赋能教与学优秀实践案例征集”教师组申报问卷

Q1:申报人姓名

Q2:所属学部/校区

Q3:学科/部门

Q4:常用联系方式（请填写便于活动期间联系的手机号或其他常用联系方式）

Q5:申报方式

Q6:合作成员及分工（请填写其他成员姓名，并用一句话说明各自主要分工）

Q7:作品名称

Q8:申报类别

Q9:作品简介（建议100—200字，概括作品做了什么、主要价值是什么。该字段用于后续作品快速检索、分类和评审）

Q10:主要使用的AI工具或平台（填写本作品中实际使用的主要AI工具或平台名称，建议不超过5个）

Q11:申报人/团队完成的核心工作（建议100—200字，简要说明申报人或团队亲自完成的关键工作，便于区分人的贡献与AI的作用）

Q12:产品说明（建议200—300字。请简要说明：要解决的实际问题、主要应用场景、核心功能，以及AI在产品中发挥的主要作用）

Q13:当前应用状态

Q14:实际应用或测试效果（建议100—200字。已使用的作品说明实际效果；尚处原型阶段的作品说明测试情况或预期应用价值）

Q15:产品演示视频（MP4格式，不超过5分钟。重点展示“要解决的问题与应用场景—核心功能与操作—实际应用情况与效果”，避免仅制作宣传片）

Q16:产品访问链接（如有可直接访问的程序、网站、智能体等，可填写链接；无则不填）

Q17:其他辅助材料（可提交操作截图、使用说明、用户反馈、应用数据等）

Q18:成果类型

Q19:主要研究或实践问题及AI应用方式（建议150—250字，概括作品聚焦的问题，以及AI在研究或实践中的主要使用方式。详细内容以所提交正文为准）

Q20:是否已公开发表或交流

Q21:公开发表或交流情况（填写刊物、会议、活动或平台等相关信息）

Q22:完整文本成果（提交论文、研究报告、实践案例、经验总结或方案报告，采用DOCX或PDF格式）

Q23:补充材料（可提交相关数据、成果截图、学生或教师反馈、公开发表或交流证明等）

Q24:授课年级

Q25:课题或教学内容

Q26:AI主要应用环节

Q27:AI具体如何参与教学（建议150—300字，说明AI在课堂中的具体使用方式、介入位置，以及为什么这样设计）

Q28:实际教学效果或观察（建议150—250字，说明实施后的学生表现、学习效果、课堂变化或教师观察）

Q29:教学设计或教案（能够体现教学目标、主要教学环节及AI的实际介入位置，建议DOCX或PDF格式）

Q30:课堂实施与效果材料（至少提交1项能够反映真实课堂实施或学习效果的材料，如课堂片段、课堂照片、学生作品、学习单、学生反馈、前后对比等）

Q31:其他补充材料（可补充课件、较完整的课堂录像、数据分析等；如提交课堂视频，建议剪辑为5—10分钟关键片段）

Q32:本人确认：所填信息真实准确；作品为本人/团队原创或深度参与完成，并已如实说明AI工具的使用情况及本人/团队的核心贡献；引用他人文字、图片、音乐、数据、代码等材料时已按规范注明来源；涉及学生个人信息、成绩、肖像或课堂视频等内容时，已做好必要的隐私处理和授权。