合肥市长江路第三小学兰亭分校学生心理健康档案

为更好地关注学生心理健康成长，请家长和学生客观、如实填写以下信息。本档案将严格保密，仅用于学校心理辅导与教育支持，不得带出辅导室、不得复印，非必要不得查看。

Q1:姓名

填空1

Q2:班级

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:出生年月

填空1

Q5:民族

填空1

Q6:籍贯

填空1

Q7:现居住地

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:健康状况

很好

良好

普通

较差

很差

Q9:既往病史

无

癫痫

心脏病

哮喘

过敏症

心理问题

其他

Q10:若既往病史选择“其他”，请补充说明

填空1

Q11:是否为独生子女

是

否

Q12:是否为随迁子女

是

否

Q13:是否为留守儿童

是

否

Q14:性格倾向

内向

外向

Q15:监护人姓名

填空1

Q16:监护人联系电话

填空1

Q17:是否有转学经历

无

有

Q18:若有转学经历，请说明原因

填空1

Q19:是否有休学经历

无

有

Q20:若有休学经历，请说明原因

填空1

Q21:父亲姓名

填空1

Q22:父亲联系方式

填空1

Q23:母亲姓名

填空1

Q24:母亲联系方式

填空1

Q25:兄弟姓名（如无可填“无”）

填空1

Q26:兄弟联系方式（如无可填“无”）

填空1

Q27:姐妹姓名（如无可填“无”）

填空1

Q28:姐妹联系方式（如无可填“无”）

填空1

Q29:父亲的教养方式

民主

宽松

严格

放任

溺爱

其他

Q30:母亲的教养方式

民主

宽松

严格

放任

溺爱

其他

Q31:其他监护人的教养方式

民主

宽松

严格

放任

溺爱

其他

Q32:与父亲的亲子关系

融洽

一般

紧张

其他

Q33:与母亲的亲子关系

融洽

一般

紧张

其他

Q34:家庭氛围

较差

一般

良好

很好

Q35:曾经接受过的心理相关帮助

校外心理咨询师

精神科/心理科医生

无上述情况

其他情况

Q36:若选择“其他情况”，请补充说明

填空1

Q37:是否经历过重大生活事件

否

是

Q38:若经历过重大生活事件，请简要说明事件概况

填空1

Q39:情绪状态

很好

较好

一般

较差

很差

Q40:情绪状态备注（选填）

填空1

Q41:人际关系

很好

较好

一般

较差

很差

Q42:人际关系备注（选填）

填空1

Q43:学习态度

很好

较好

一般

较差

很差

Q44:学习态度备注（选填）

填空1

Q45:学习习惯

很好

较好

一般

较差

很差

Q46:学习习惯备注（选填）

填空1

Q47:学习成绩

很好

较好

一般

较差

很差

Q48:学习成绩备注（选填）

填空1

Q49:考试心理状态

很好

较好

一般

较差

很差

Q50:考试心理备注（选填）

填空1

Q51:睡眠状态

很好

较好

一般

较差

很差

Q52:睡眠状态备注（选填）

填空1

Q53:自控能力

很好

较好

一般

较差

很差

Q54:自控能力备注（选填）

填空1

Q55:遇到困难你会寻求谁的帮助

家人

朋友

老师

其他

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