小学生心理健康评定量表(MHRSP)

您好!这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。请家长依据学生近半年日常真实表现,如实、认真地填写。请仔细阅读每一道题目,根据日常观察在“经常、偶尔、没有”三个等级中选择一项(经常=2分,偶尔=1分,没有=0分)。您的客观评定将有助于准确了解孩子的心理健康状态,感谢您的支持与配合!

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男
女

Q3:年级

填空1

Q4:班级

填空1

Q5:评定日期

日期

Q6:评定人

填空1

Q7:1. 不能正确认识字母或拼读音节

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q8:2. 不能正确辨认汉字

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q9:3. 不懂得数的大小和序列关系

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q10:4. 计算困难

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q11:5. 绘画时定位不准,涂色不合规范

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q12:6. 图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q13:7. 一提起学习即心烦意乱

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q14:8. 课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q15:9. 不能按时交作业或作业质量差

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q16:10. 考试不及格

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q17:11. 遇到一点小事也担忧

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q18:12. 心神不定,坐立不安

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q19:13. 食欲不振,心慌气促

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q20:14. 头痛、失眠、汗多、尿频

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q21:15. 害怕上学,多方逃避

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q22:16. 不敢独自出家门

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q23:17. 一人独处时恐慌害怕

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q24:18. 无缘无故地闷闷不乐

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q25:19. 精力下降,活动减少

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q26:20. 受到重大刺激不激动、不流泪

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q27:21. 心胸狭窄,猜疑

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q28:22. 依赖他人

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q29:23. 嫉妒他人

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q30:24. 胆怯,害羞

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q31:25. 自卑,自责

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q32:26. 遇事犹豫不决

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q33:27. 固执,任性

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q34:28. 容易发火

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q35:29. 孤僻,不合群

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q36:30. 与人对立

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q37:31. 交新朋友困难

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q38:32. 在集体场合适应困难

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q39:33. 自我中心,不遵守集体规则

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q40:34. 不能融洽地与同学相处

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q41:35. 与教师或家长发生冲突

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q42:36. 被别人误解后耿耿于怀

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q43:37. 不能和常人一样地与异性交往

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q44:38. 受到挫折后反应过分强烈或压抑

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q45:39. 容易闯祸

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q46:40. 面对新环境(迁居、转学等)适应困难

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q47:41. 骂人

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q48:42. 搞恶作剧

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q49:43. 起哄,无理取闹

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q50:44. 打架斗殴

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q51:45. 故意破坏财物

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q52:46. 考试作弊

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q53:47. 说谎

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q54:48. 偷盗

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q55:49. 逃学

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q56:50. 离家出走

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q57:51. 习惯性眨眼

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q58:52. 习惯性皱眉或皱额

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q59:53. 习惯性努嘴或嗅鼻

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q60:54. 习惯性点头或摇头

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q61:55. 习惯性吞咽或打呃

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q62:56. 习惯性咳嗽

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q63:57. 习惯性耸肩

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q64:58. 吸吮手指、嘴嚼衣服或其他物品

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q65:59. 咬指甲

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q66:60. 吸烟或饮酒

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q67:61. 反复数课本或其他图书上人物的数目

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q68:62. 反复检查作业是否做对了

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q69:63. 睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q70:64. 一天洗手十几次,每次持续十几分钟

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q71:65. 注意力不集中,做事有头无尾

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q72:66. 上课时小动作多,干扰他人

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q73:67. 不合场合,特别好动

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q74:68. 做作业时边做边玩

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q75:69. 好冲动,行动鲁莽

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q76:70. 不知危险,好伤人或自伤

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q77:71. 尿床

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q78:72. 口吃

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q79:73. 好沉默不语,甚至长时间一言不发

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q80:74. 入睡困难

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q81:75. 睡觉不安稳,好讲梦话

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q82:76. 睡觉时好磨牙

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q83:77. 睡觉中突然哭喊、惊叫

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q84:78. 睡觉中突然起床活动,醒后对此无记忆

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q85:79. 厌食、偏食或拒食

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)

Q86:80. 身体无病却反复呕吐

经常(2分)
偶尔(1分)
没有(0分)
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