慢性心力衰竭患者运动恐惧、身体活动与生活质量调查问卷

Q1:性别

Q2:年龄

Q3:文化程度

Q4:职业状况

Q5:婚姻状况

Q6:医疗支付方式

Q7:主要照护者

Q8:心力衰竭病程

Q9:合并疾病情况（可多选）

Q10:是否接受过运动康复相关指导（过去3个月是否接受过运动康复相关指导）

Q11:心功能分级（NYHA）*

Q12: 近1年因心力衰竭住院次数

:以下题目反映的是您对“运动或体力活动”的看法，请根据您的真实感受，在每道题后选择最符合您情况的选项，每题只选一项。

Q13:我害怕在体力活动/锻炼中会伤到自己

Q14:如果我试着进行体力活动/锻炼，心脏问题就会加重。

Q15:我的身体提示我有严重的问题。

Q16:如果我进行体力活动/锻炼，心脏问题可能会缓解。

Q17:人们（家属和朋友等）对我的身体状况不够重视。

Q18: 我的心脏问题会逐渐使我的身体变得虚弱。

Q19:通常情况下，心脏问题往往是由于身体受到了伤害。

Q20:仅仅导致胸部不适的事情并不意味着是危险的。

Q21:我怕会意外地伤到自己。

Q22:通过避免不必要的运动，我可以防止心脏问题恶化。

Q23:如果没有一些危险的事情在我身体内发生的话，我就不会有心脏问题。

Q24: 若尝试身体活动/锻炼，则可以更好地控制我的心脏问题。

Q25:心脏问题提示我应该什么时候停止体力活动/锻炼，这样就不会伤害到自己。

Q26:对于像我这样身体状况的人来说，体力活动/锻炼真的不安全。

Q27:我太容易出现心脏问题了，所以无法和别人做同样的事情。

Q28:尽管有些事导致我出现了很多心脏问题，但我不认为它们是真正危险的。

Q29:当一个人心脏有问题时，他/她应该避免进行体力活动/锻炼。

:请回忆过去7天内您所从事的体力活动情况。剧烈体力活动指让您呼吸、心跳明显加快的活动（如提重物、挖掘、有氧运动、快速骑车等）；中等强度活动指让您呼吸、心跳略微加快的活动（如提轻的物品、以平常速度骑车、打双人网球等）。请如实填写下列问题。

Q30:最近7天内，您有几天进行了剧烈的体育运动（如提重物、挖掘、有氧运动或快速骑车）？

Q31:在参加剧烈体育活动的其中一天，您通常花多少时间？

Q32:最近7天内，您有几天进行了中等强度的体育活动（如提轻的物品、以平常速度骑车或打双人网球）？（请不要包括步行）

Q33:在参加中等强度体育活动的其中一天，您通常花多少时间？

Q34: 最近7天内，您有几天步行，且每次步行至少10分钟？

Q35:在步行的那几天，您通常每天花多少时间在步行上？

Q36:最近7天内，工作日里您每天坐着的时间有多久（包括工作、乘车、看电视、用电脑及休息时坐着的时间）？

:以下问题询问的是最近一个月（4周）内，您的心力衰竭（心脏状况）对您生活的影响。请在每个问题后圈选最能反映您受影响程度的数字（0＝无影响，1＝很轻，2＝较轻，3＝中等，4＝较重，5＝极重）。如果该问题对您不适用或毫无影响，请选择“0”。

Q37:您的踝关节或腿出现肿胀？

Q38:使您在白天被迫坐下或躺下休息？

Q39:使您步行或上楼梯困难？

Q40:使您在家中或院子里工作困难？

Q41:使您离开家出门困难？

Q42:使您晚上睡眠状况困难？

Q43:使您和您的朋友或家人一起做事困难？

Q44:使您做获得收入的工作困难？

Q45:使您做娱乐、体育活动或喜好的事情困难？

Q46: 使您性生活困难？

Q47:使您对您喜欢的食物也吃得很少？

Q48:使您有呼吸困难？

Q49: 使您疲劳、乏力或没有精力？

Q50:使您在医院住院？

Q51:使您因就医花钱？

Q52:使您因为治疗出现副作用？

Q53:使您觉得自己是家人或朋友的负担？

Q54:使您觉得不能控制自己的生活？

Q55:使您担心？

Q56:使您不能集中注意力或记忆力下降？

Q57:使您情绪低落？