居家适老化安全需求调查问卷

为了更好地了解您的居家安全与改造需求，请您根据实际情况勾选填写，感谢您的支持！

Q1:居委

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:联系电话

填空1

Q4:年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁以上

Q5:居住情况

独居

夫妻同住

和子女同住

Q6:房屋性质

自有住房

子女房产

租房

Q7:房屋类型

商品房

老公房

煤卫合用

Q8:是否在家滑倒/险些滑倒

从未

偶尔

发生过多次

Q9:身体不便情况（可多选）

腿脚无力

弯腰下蹲困难

抬手费力

头晕

关节痛

视力不佳

无

Q10:日常洗衣做饭洗澡情况

完全自理

偶尔需要帮忙

经常需协助

Q11:优先改造区域

卫生间

厨房

阳台晾衣区

客厅

卧室

暂无需求

Q12:适老化改造想法

近期打算做

持续了解对比

暂不考虑

Q13:预算接受区间

1000内（简易辅具）

1000-3000

3000-8000

8000-15000

15000以上

不打算花钱

Q14:是否预约【免费上门安全评估】

愿意预约

先了解

暂时不要

居家适老化安全需求调查问卷

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3周前

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