扬州世明双语学校学生特异体质登记表

为充分保障学生在校期间的健康安全，请您如实填写以下信息，我们将严格保密相关内容，仅用于校园健康管理与应急处置。

Q1:班级

11班

选项2

11班

12班

13班

14班

21班

22班

23班

24班

31班

32班

33班

34班

41班

42班

43班

44班

51班

52班

53班

54班

61班

62班

63班

64班

Q2:学生姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:出生日期

日期

Q5:监护人联系电话

填空1

Q6:是否存在以下特异体质/疾病史

过敏类（食物/药物/接触物等）

呼吸系统类（哮喘等）

心血管系统类（先天性心脏病等）

神经系统类（癫痫等）

运动系统类（骨骼/关节异常等）

免疫系统类

其他特殊疾病

Q7:是否需要在校园活动中调整运动强度或限制参与特定项目

是

否

Q8:监护人签字确认以上信息真实有效

填空1

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