长护险全面建制背景下城乡居民长期护理风险认知调查问卷（预调查版）

Q1:在填写本问卷前，您是否听说过长期护理保险？

Q2:您的年龄：

Q3:您的受教育程度：

Q4:您目前长期居住地属于：

Q5:您目前的就业状况：

Q6:您目前参加的基本医疗保险：

Q7:您家庭目前是否有因年老、疾病或功能受限而需要他人长期帮助生活的成员？

Q8:每个人都可能因年老、疾病或意外产生长期护理需要。（1＝非常不同意，2＝不同意，3＝一般，4＝同意，5＝非常同意）

Q9:长期护理可能给家庭带来较大经济负担，同时占用家属的工作、休息和生活时间。（1＝非常不同意，2＝不同意，3＝一般，4＝同意，5＝非常同意）

Q10:您认为长期护理保险主要保障什么？

Q11:我国有必要建立覆盖城乡居民的长期护理保险制度。（1＝非常不同意，2＝不同意，3＝一般，4＝同意，5＝非常同意）

Q12:您是否认同城乡居民长护险实行个人缴费加政府财政补贴的模式？（1＝非常不同意，2＝不同意，3＝一般，4＝同意，5＝非常同意）

Q13:在不影响家庭基本生活的情况下，您每年可接受的个人缴费水平大致为：

Q14:如果连续参保可适当提高支付比例(比如加大政府补贴，扩充长护险基金，拓宽可报销护理项目等，降低居民的负担)，您是否愿意长期连续缴费？

Q15:如果您不愿意或不确定缴长期护理保险费（就是交给长护险的钱，和医保一起交。平时攒这笔基金，等以后人失能、生活不能自理，就用这笔钱报销请护工、养老机构的护理开销)，主要原因是什么？（最多选3项）

Q16:您最希望通过哪些渠道了解长期护理保险？（最多选3项）

Q17:对于提高居民长期护理风险意识、完善长护险筹资，您还有哪些建议？

Q18:（有照护经历居民填写）您与被照护者的关系：

Q19:（有照护经历居民填写）照护最繁重阶段每周直接照护时间：

Q20:（有照护经历居民填写）照护给家庭带来的主要负担：（可多选）

Q21:（有照护经历居民填写）结合实际照护经历，您对个人缴纳长期护理保险费的态度：

Q22:（有照护经历居民填写）结合实际经历，您对长期护理保险的建立还有什么建议？