患者及照顾者一般资料调查表

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Q1:患者年龄

18岁及以下

19-39岁

40-59岁

60-74岁

75岁及以上

Q2:患者性别

男

女

Q3:患者婚姻状况

未婚

已婚/同居

离异/分居

丧偶

Q4:患者文化程度

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大专/本科

硕士及以上

Q5:患者职业

农民

工人

事业单位/公务员

企业职员

个体经营者

离退休人员

无业/待业

其他

Q6:患者家庭人均月收入

3000元及以下

3001-5000元

5001-10000元

10001-20000元

20000元以上

Q7:患者医疗付费方式

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

商业保险

自费

其他

Q8:患者肿瘤部位

结肠

直肠

Q9:患者肿瘤TNM分期

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

Ⅳ期

不清楚

Q10:患者确诊时长（请填写具体月数）

填空1

Q11:患者当前治疗方式（可多选）

手术治疗

化疗

放疗

靶向治疗

免疫治疗

对症支持治疗

其他

Q12:患者是否行肠造口术

是

否

Q13:患者有无远处转移

有

无

不清楚

Q14:照顾者年龄

18岁及以下

19-39岁

40-59岁

60岁及以上

Q15:照顾者性别

男

女

Q16:照顾者与患者的关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

非亲属护工

其他

Q17:照顾者文化程度

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大专/本科

硕士及以上

Q18:照顾者职业

农民

工人

事业单位/公务员

企业职员

个体经营者

离退休人员

无业/待业

其他

Q19:照顾者照顾时长（请填写具体月数）

填空1

Q20:照顾者每日照护时间

2小时及以下

3-6小时

7-12小时

13小时及以上（全天照护）

Q21:照顾者是否与患者共同居住

是

否

Q22:照顾者有无慢性病

有

无

Q23:有无其他照顾者协助照护

有

无

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3周前

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