老旧小区综合整治居民意愿调查表

为改善大家的居住条件,提升生活品质,现开启本区域楼栋综合整治调研通知,涉及楼栋包括:北平里:3#楼、4#楼、5#楼、7#楼、8#楼、13#楼、15#楼、23#;东平里:15#楼、19#楼;南平里:10#楼、17#楼、24#楼、25#楼、26#楼、27#楼、38#楼、甲10#楼;燕翔西里:11#楼、18#楼,我们邀请您填写本调研表。若有其他疑问,您也可与我们电话沟通(xx:183xxxx8799)。注:改造内容以最终方案为准,需业主本人或授权人填写。本次调研数据全过程保密。

Q1:您与业主的关系

本人
授权人

Q2:请填写房主姓名

填空1

Q3:房主或授权人电话

填空1

Q4:您填表时间

日期

Q5:您所在小区名称

北平里小区
东平里小区
南平里小区
燕翔西里小区

Q6:您的住址(楼栋号--单元号--入户号)

填空1
填空2
填空3

Q7:您是否同意按照改造方案进行加固改造(具体加固方式您可以通过联系调研人员了解(xx:183xxxx8799))

同意
不同意

Q8:请选择您家中外窗是否有飘窗护栏的情况

只有飘窗
只有护栏
既有飘窗、也有护栏
无飘窗护栏

Q9:您是否同意外窗改造

同意
不同意

Q10:您是否同意给排水改造

同意
不同意

Q11:您是否同意空调移机

同意
不同意

Q12:您是否是首层住户

是
否

Q13:您对本次改造的意见或建议

填空1

Q14:其他需了解情况

家中是否有病人、行动不便的老人、小孩(填写具体内容,无情况可填“无”)
长期停放车辆及车牌号(填写具体内容,无情况可填“无”)
您家是否有夜间工作、白天休息的人员?(填写具体内容,无情况可填“无”)
您家中是否有漏水现象?可说明具体渗漏部位(填写具体内容,无情况可填“无”)

Q15:签名

填空1
老旧小区综合整治居民意愿调查表
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