白云龙外小学部学生游泳基础情况调查表

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生班级（如：五年级2班）

填空1

Q3:孩子目前是否会游泳？

完全不会（从未下过水或不敢下水）

不会，但接触过水（如戏水、玩过浮具）

会一点（能在水中短暂漂浮或游几米）

会基本泳姿（能连续游25米以上）

熟练（掌握多种泳姿，能游100米以上）

Q4:孩子已掌握的泳姿有哪些？（多选，不清楚可不选）

蛙泳

自由泳（爬泳）

仰泳

蝶泳

踩水/漂浮等基本自救技能

不清楚

Q5:孩子能否在深水区（脚踩不到池底）独立活动或游动？

能，独立活动无困难

不能，只在浅水区活动

没试过深水区

不清楚

Q6:孩子主要通过什么途径学习游泳？

没有学过

家长或亲友自行教授

社会游泳培训机构

学校游泳课程

其他

Q7:过去一年，孩子游泳（或戏水）的频率大约是？

从未下水

1-2次

每月1-2次

每周1次及以上

Q8:孩子是否存在怕水、恐水的情况？

没有，喜欢玩水

轻微怕水（头不愿入水）

明显恐水（拒绝下水，非常紧张）

不清楚

Q9:孩子是否有不宜参加游泳活动的健康状况？（如心脏病、哮喘、癫痫、皮肤病、开放性伤口等）

没有，身体健康适宜游泳

有，情况如下（请在下一题说明）

Q10:如上题选择「有」，请简要说明孩子不宜游泳的健康情况（无则填「无」）

填空1

Q11:您是否愿意让孩子参加学校游泳馆组织的游泳课程？

非常愿意

愿意

视课程安排再定

不愿意（可在备注中说明原因）

Q12:学校游泳馆练习安全须知：孩子在校游泳馆上课须服从教师和救生员指挥，按能力分区活动，不擅自进入深水区；下水前完成热身并淋浴适应水温，空腹、饱食或身体不适时不下水；练习中不打闹、推搡，不跳水、不潜水憋气比时长；如感头晕、抽筋等不适立即举手示意并靠边休息；离池前洗净身体、及时保暖。请确认您已阅读并知悉上述须知，并将配合学校提醒孩子遵守。

已阅读并知悉，同意配合学校做好安全监护

其他

Q13:家长联系方式（手机号码）

填空1

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