睡眠质量专业自测问卷 - 在线考试测评模板

Q1:您通常需要多长时间才能入睡（从上床准备睡觉到睡着的时长）？

≤15分钟

16-30分钟

31-60分钟

＞60分钟

Q2:您夜间通常会醒来几次？

0次

1-2次

3-4次

≥5次

Q3:您每次夜间醒来后，需要多长时间才能再次入睡？

＜5分钟

5-15分钟

16-30分钟

＞30分钟

Q4:您每晚实际睡眠时间大约是多少？

≥8小时

6-7.9小时

4.5-5.9小时

＜4.5小时

Q5:您醒来后感觉身体恢复、精力充沛的频率如何？

几乎总是

多数时候

偶尔

几乎从不

Q6:您最近1个月出现入睡困难（超过30分钟没睡着）的频率是？

无

每周＜2次

每周2-3次

每周≥4次

Q7:您是否会在凌晨早醒后无法再次入睡？

从不

每周＜2次

每周2-3次

每周≥4次

Q8:您睡眠时打鼾的程度如何？

不打鼾

轻微打鼾，不影响他人

鼾声较大，隔壁房间可听到

鼾声特别大，伴随呼吸停顿

Q9:您是否有过睡眠中突然感到胸闷、窒息而惊醒的经历？

从不

每月＜1次

每月2-3次

每周≥1次

Q10:您白天是否会不受控制地打瞌睡、甚至睡着？

从不

仅在无聊时出现

安静场合（如开会、看书）容易睡着

日常活动（如走路、吃饭）时也会睡着

Q11:您通常上床睡觉的时间是？

22:00之前

22:00-23:59

00:00-01:59

02:00之后

Q12:您通常早上起床的时间是？

6:00之前

6:00-8:00

8:00-10:00

10:00之后

Q13:周末或休息日您的起床时间比工作日晚多久？

＜1小时

1-2小时

2-3小时

＞3小时

Q14:您睡前1小时内是否会使用电子设备（手机、电脑、电视等）？

从不

偶尔（每周＜2次）

经常（每周2-4次）

几乎每天

Q15:您睡前2小时内是否会进行剧烈运动？

从不

偶尔（每周＜2次）

经常（每周2-4次）

几乎每天

Q16:您是否会在睡前吃大量食物或喝大量水？

从不

偶尔（每周＜2次）

经常（每周2-4次）

几乎每天

Q17:您是否有躺在床上思考工作或生活烦心事的习惯？

从不

偶尔（每周＜2次）

经常（每周2-4次）

几乎每天

Q18:您睡眠时的卧室光线情况如何？

完全黑暗，无任何光源

有微弱的指示灯（如充电器灯光）

有街道灯光或窗帘透光

开着灯睡觉

Q19:您睡眠时卧室的噪音情况如何？

非常安静

有轻微的环境音（如空调声）

有明显的外界噪音（如车流、邻居声音）

噪音很大，影响入睡

Q20:您睡眠时卧室的温度通常是多少？

18-22℃

23-26℃

15-17℃

＞26℃或＜15℃

Q21:您使用的床垫和枕头舒适度如何？

非常舒适，贴合身体曲线

比较舒适，基本支撑到位

不太舒适，偶尔醒来腰酸

很不舒适，经常因床垫/枕头不适醒来

Q22:您是否会在床上进行工作、学习、看剧等非睡眠活动？

从不

偶尔（每周＜2次）

经常（每周2-4次）

几乎每天

Q23:您睡不着的时候会一直躺在床上翻来覆去吗？

不会，起床做些安静的事等有睡意再上床

会躺15分钟左右，没睡意再起床

会躺半小时以上，努力让自己睡着

会一直躺到天亮

Q24:您白天的午休/打盹时长通常是多少？

不午休或＜20分钟

20-30分钟

30-60分钟

＞1小时

Q25:您是否有吸烟的习惯？

从不吸烟

已戒烟

每天吸烟＜10支

每天吸烟≥10支

Q26:您是否有睡前饮酒的习惯？

从不

偶尔（每周＜2次）

经常（每周2-4次）

几乎每天

Q27:您最近1个月的压力水平如何？

完全没有压力

轻微压力，不影响生活

中度压力，偶尔影响情绪

重度压力，经常感到焦虑

Q28:您是否有情绪低落、兴趣减退、开心不起来的情况？

从不

偶尔，持续不超过1天

经常，每周2-3天

几乎每天都有

Q29:您是否经常感到紧张、烦躁、莫名担心？

从不

偶尔，遇到事情才会

经常，没有明确原因也会

几乎每天，无法控制

Q30:您是否有睡眠中腿部不适，需要活动才能缓解的情况？

从不

偶尔，每月＜1次

经常，每周2-3次

几乎每天都有

Q31:您是否有睡眠中突然出现肢体抖动、踢腿的情况？

从不

偶尔，每月＜1次

经常，每周2-3次

几乎每天都有

Q32:您是否有过睡眠中说梦话、梦游的经历？

从不

儿童时期有过，成年后没有

成年后偶尔出现，每年＜2次

经常出现，每年≥3次

Q33:您是否有睡眠中磨牙的情况？

从不

偶尔，压力大时出现

经常，家人反馈每周都有

几乎每天，醒来后下颌酸痛

Q34:您是否有睡觉流口水、醒来后枕头湿了一大片的情况？

从不

偶尔，睡姿不对时出现

经常，每周≥2次

几乎每天都有

Q35:您醒来后是否经常出现口干、口苦、喉咙痛的情况？

从不

偶尔，熬夜或上火时出现

经常，每周≥2次

几乎每天都有

Q36:您醒来后是否经常感到头痛、头晕？

从不

偶尔，睡眠明显不足时出现

经常，即使睡够时间也会出现

几乎每天都有

Q37:您最近1个月是否经常做噩梦，甚至被噩梦惊醒？

从不

偶尔，每月＜2次

经常，每周2-3次

几乎每天都有

Q38:您是否会因为担心睡不好而感到焦虑，反而更难睡着？

从不

偶尔，失眠严重时才会

经常，一到上床时间就担心睡不着

几乎每天，白天就开始担心晚上失眠

Q39:您是否服用过助眠类药物（包括西药、中药、褪黑素等）？

从不

偶尔服用，每年＜5次

经常服用，每月2-3次

几乎每天都需要服用才能睡着

Q40:您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、哮喘、关节痛等）？

没有

有，但控制良好，不影响睡眠

有，偶尔因身体不适影响睡眠

有，经常因身体不适夜间醒来

Q41:您是否处于孕期、更年期或其他激素变化阶段？

否

是，但没有明显睡眠影响

是，偶尔有睡眠问题

是，经常有睡眠问题

Q42:您最近1个月是否有跨时区旅行、倒时差的情况？

没有

有1次，已经调整过来

有1次，还在调整中

有≥2次，时差反应明显

Q43:您是否会在白天喝大量咖啡或茶来提神？

不喝或每天＜1杯

每天1-2杯

每天3-4杯

每天≥5杯

Q44:您平时的运动量如何？

每周规律运动≥3次，每次30分钟以上

每周运动1-2次

偶尔运动，每月＜3次

几乎不运动

Q45:您的晚餐通常在几点吃？

18:00之前

18:00-19:00

19:00-20:00

20:00之后

Q46:您晚餐的口味通常是？

清淡，少油少盐

比较清淡，偶尔重口味

偏咸偏油

经常吃辛辣、刺激的食物

Q47:您是否有睡前泡脚、听轻音乐等放松习惯？

几乎每天都有

经常，每周3-4次

偶尔，每周1-2次

几乎没有

Q48:您是否经常出现“越累越睡不着”的情况？

从不

偶尔，特别疲劳时出现

经常，每周≥2次

几乎每天都有

Q49:以下哪些因素会影响您的睡眠？（可多选）

噪音

光线

温度

寝具舒适度

压力/情绪

身体不适

饮食/咖啡/酒精

作息不规律

Q50:以下哪些是睡眠不足的常见表现？（可多选）

白天嗜睡、注意力不集中

记忆力下降、反应迟钝

情绪不稳定、易怒

皮肤变差、脱发增多

食欲增加、偏好高糖高脂食物

免疫力下降、容易感冒

Q51:以下哪些行为有助于改善睡眠质量？（可多选）

保持规律的作息，周末也不熬夜赖床

睡前1小时停止使用电子设备

卧室保持黑暗、安静、凉爽

每周规律进行有氧运动

睡前喝一杯温牛奶

睡不着时立即起床，有睡意再上床

Q52:以下哪些行为会损害睡眠质量？（可多选）

睡前看刺激的视频、玩游戏

在床上工作、学习、刷手机

睡不着时强迫自己“数羊”

白天睡太长时间的午觉

睡前大量喝水或吃宵夜

靠喝酒来助眠

Q53:出现以下哪些情况建议及时到睡眠科就医？（可多选）

每周超过3天入睡困难，持续1个月以上

打鼾严重，伴随呼吸暂停、夜间憋醒

白天过度嗜睡，甚至在开车、工作时睡着

频繁早醒，同时伴随情绪低落、兴趣减退

睡眠中腿部不适，严重影响入睡

服用助眠药物效果越来越差，需要加量

Q54:以下关于褪黑素的说法正确的是？（可多选）

褪黑素是人体自身分泌的激素，用于调节昼夜节律

褪黑素适合倒时差、昼夜节律紊乱的人群短期使用

长期大剂量服用褪黑素可能抑制自身分泌功能

褪黑素可以治疗所有类型的失眠

服用褪黑素不需要考虑剂量和时间

青少年、孕妇不建议自行服用褪黑素

Q55:良好的睡眠卫生习惯包括以下哪些？（可多选）

只在有睡意的时候上床

床只用来睡觉和亲密行为

如果20分钟没睡着就起床离开卧室

每天同一时间起床，包括周末

避免白天打盹超过20分钟

睡前避免摄入咖啡因、酒精和吸烟

Q56:以下哪些是阻塞性睡眠呼吸暂停的高危人群？（可多选）

BMI≥28的肥胖人群

颈围超过40cm的人群

长期大量饮酒、吸烟的人群

下颌后缩、小下巴的人群

中老年男性

有睡眠呼吸暂停家族史的人群

Q57:睡眠不足会增加以下哪些疾病的风险？（可多选）

高血压、冠心病

2型糖尿病

肥胖

抑郁症、焦虑症

阿尔茨海默病

免疫力下降、癌症风险升高

Q58:请简单描述您最主要的睡眠困扰是什么？

填空1

Q59:您认为导致您睡眠问题最主要的原因是什么？

填空1

Q60:您为了改善睡眠尝试过哪些方法？效果如何？

填空1

Q61:您希望通过睡眠调整达到什么样的效果？

填空1

Q62:您是否有其他需要补充的睡眠相关情况？

填空1

Q63:请填写您进行本次睡眠自测的日期

日期

Q64:请填写您当前的时间

时

分

Q65:请填写您所在的城市（仅用于统计不同地区睡眠差异，不会泄露个人信息）

省份

城市

区/县

详细地址

Q66:请确认以上填写内容均为您的真实情况

填空1

Q67:您的年龄是？

18岁以下

18-25岁

26-35岁

36-45岁

46-55岁

55岁以上

Q68:您的性别是？

男

女

Q69:您的职业类型是？

学生

办公室白领/行政/技术

体力劳动者/服务业

医疗/教育/媒体等需要经常加班的职业

自由职业

退休人员

Q70:您的BMI（体重指数=体重kg/身高m²）是多少？

＜18.5（偏瘦）

18.5-23.9（正常）

24-27.9（超重）

≥28（肥胖）

Q71:您是否已经被医生确诊过睡眠相关疾病？

没有

有，失眠障碍

有，阻塞性睡眠呼吸暂停

有，不宁腿综合征/周期性肢体运动障碍

有，发作性睡病

有，其他睡眠疾病

Q72:您最近1个月整体睡眠质量自评打多少分？（1分最差，10分最好）

1-2分

3-4分

5-6分

7-8分

9-10分

Q73:您的睡眠问题对日常生活的影响程度如何？

完全没有影响

轻微影响，不影响正常工作生活

中度影响，偶尔影响工作效率

重度影响，经常出错或无法正常社交

极重度影响，几乎无法正常工作生活

Q74:您是否有睡觉张口呼吸的习惯？

从不

偶尔，感冒鼻塞时

经常，大部分时候张口呼吸

几乎都是张口呼吸，醒来口干明显

Q75:您夜间起夜的频率是多少？

0次

1次

2次

≥3次

Q76:您是否会因为要上班/上学必须设置闹钟才能醒来？

不需要，到点自然醒

需要，但闹钟响之前已经醒了

需要，闹钟响了还想睡，要赖床

需要多个闹钟才能叫醒

Q77:您醒来后需要多长时间才能完全清醒？

＜5分钟

5-15分钟

16-30分钟

＞30分钟，一早上都昏昏沉沉

Q78:您开车时是否有过犯困、甚至差点睡着的经历？

从不

偶尔，长时间开车才会

经常，开短途也容易犯困

有过因为犯困差点出事故的经历

Q79:您是否有吃完饭后就犯困、必须睡一会的情况？

从不，饭后精力充沛

偶尔，吃太饱时会

经常，不管吃多少都容易犯困

几乎每天饭后都要睡1小时以上

Q80:您是否感觉自己的记忆力比之前下降了？

没有，记忆力很好

轻微下降，不影响生活

明显下降，经常忘事

严重下降，影响工作和生活

Q81:您最近的食欲变化如何？

正常，和之前一样

食欲稍微增加

食欲明显增加，特别想吃甜食、油腻食物

食欲下降，不想吃东西

Q82:您最近的体重变化如何？

稳定，没有明显变化

稍微增加，＜2kg

明显增加，≥2kg

体重下降

Q83:您的皮肤状态最近如何？

很好，光滑有光泽

一般，偶尔长痘

较差，经常长痘、暗沉、黑眼圈重

很差，皮肤干燥、皱纹增多

Q84:您最近是否容易感冒、生病？

很少生病，免疫力很好

偶尔生病，一年1-2次

经常生病，一年3-5次

很容易生病，稍微着凉就感冒

Q85:您是否会在睡眠过程中出汗很多，甚至湿透睡衣？

从不

偶尔，天气热的时候

经常，不管温度如何都出汗

几乎每天都夜间盗汗